Il dolore nel percorso riabilitativo: oltre il sintomo, verso una nuova cultura clinica
Approccio clinico, strategie terapeutiche e linguaggio condiviso nella gestione del mal di schiena
Il webinar “Il dolore nel percorso riabilitativo. Approccio clinico e strategie terapeutiche per la schiena”, promosso da Il Riabilitatore Magazine e trasmesso integralmente su Zoom lunedì 25 maggio 2026, ha rappresentato molto più di un incontro formativo sul mal di schiena. È stato, piuttosto, un vero laboratorio di confronto clinico tra professionisti con competenze differenti, accomunati da un obiettivo: provare a costruire un linguaggio più preciso, più moderno e più utile per comprendere il dolore nel percorso riabilitativo.
La serata è stata presentata come un prequel al successivo appuntamento dell’8 giugno con il professor Guido Orlandini, dedicato alla semiotica del dolore. Ma già in questo primo incontro sono emersi temi di grande rilevanza: la distinzione tra dolore nocicettivo, neuropatico e nociplastico o nocipatico; il rapporto tra dolore persistente e dolore cronico; il ruolo delle aspettative, della paura e del comportamento di evitamento; l’importanza della farmacoterapia quando correttamente indicata; il valore della terapia manuale, dell’esercizio terapeutico e dell’educazione del paziente.
Il confronto ha coinvolto Marco Bonifacio, Simona Cerulli, Enricomaria Mattia, Pietro Bennardo, Luca Giglio e, nella parte finale, Daniele Pignatelli, con interventi che hanno mostrato quanto il dolore non possa più essere trattato come un semplice segnale periferico, ma debba essere interpretato come un fenomeno complesso, biologico, percettivo, cognitivo, emotivo e comportamentale.
Marco Bonifacio: dal dolore come segnale al dolore come comportamento
A guidare gran parte della riflessione teorica è stato Marco Bonifacio, che ha impostato la serata su una domanda apparentemente semplice ma clinicamente decisiva: che cos’è il dolore?
La sua introduzione ha portato il pubblico dentro una visione neurobiologica avanzata, partendo dalle vie ascendenti del dolore e arrivando ai sistemi corticali e sottocorticali coinvolti nella sua modulazione. Bonifacio ha richiamato la distinzione tra una via più rapida, di tipo sensitivo-discriminativo, e una via più ampia e complessa, di tipo affettivo-motivazionale, che coinvolge strutture come formazione reticolare, sostanza grigia periacqueduttale, ipotalamo, amigdala, corteccia cingolata anteriore e insula.
Il punto centrale del suo ragionamento è stato il superamento di una visione esclusivamente periferica del dolore. Il dolore non è soltanto ciò che “sale” dai tessuti verso il cervello. È anche ciò che viene interpretato, modulato, anticipato, temuto, memorizzato e, in alcuni casi, appreso.
Bonifacio ha insistito molto sul concetto di rete cortico-sottocorticale del dolore, richiamando il ruolo delle cortecce somatosensitive, della corteccia prefrontale, del talamo, dei gangli della base e del cervelletto. In questa prospettiva, il dolore non è semplicemente una sensazione, ma un’esperienza che nasce dall’integrazione tra afferenze corporee, memoria, attenzione, emozioni, aspettative e contesto.
Uno dei passaggi più interessanti è stato dedicato alla distinzione tra dolore persistente e dolore cronico. Bonifacio ha sottolineato come il criterio temporale dei tre mesi sia insufficiente per definire la cronicizzazione. Non basta dire che un dolore dura da più di tre mesi per definirlo automaticamente cronico in senso patogenetico. È il meccanismo che sostiene il dolore, non soltanto il tempo, a dover guidare la classificazione.
Da qui nasce una delle affermazioni più rilevanti della serata: una patologia cronica non equivale necessariamente a un dolore cronico. Un paziente con artrosi, ad esempio, può avere un dolore persistente ancora legato a un rapporto causa-effetto con la periferia. Diverso è il caso in cui il dolore diventi esso stesso malattia, sostenuto da meccanismi di sensibilizzazione, apprendimento, predizione e modulazione centrale.
Bonifacio ha poi introdotto il pensiero di A. V. Apkarian, neuroscienziato di riferimento nello studio del dolore cronico, portando una prospettiva estremamente interessante: la nocicezione non serve solo a generare dolore, ma anche a prevenire il dolore. Secondo questa visione, il nostro sistema nervoso produce costantemente comportamenti di protezione, anche in assenza di dolore cosciente. Ci muoviamo sulla sedia, cambiamo postura, evitiamo certi carichi o certe posizioni non perché sentiamo necessariamente dolore, ma perché il sistema nocicettivo contribuisce a regolare comportamenti anticipatori e protettivi.
Da questa idea deriva una riflessione clinica di grande importanza: il dolore acuto può essere interpretato come il fallimento di un comportamento evitante. Il corpo cerca di evitare la minaccia; quando non ci riesce, emerge il dolore come esperienza cosciente. Ma se questo meccanismo si altera, se il comportamento di protezione diventa eccessivo, rigido o persistente, può contribuire al mantenimento del problema.
Bonifacio ha collegato questi concetti al mal di schiena, affermando che nel paziente con dolore vertebrale questi meccanismi sono frequentemente presenti: aspettative negative, paura del movimento, anticipazione del dolore, esperienze pregresse, interpretazioni minacciose del sintomo e strategie di evitamento.
Simona Cerulli: il dolore come esperienza da spiegare al paziente
L’intervento della dottoressa Simona Cerulli, fisiatra, ha dato alla discussione una prospettiva fortemente clinica e comunicativa.
Alla domanda “che cos’è il dolore?”, Cerulli ha richiamato la definizione della IASP, sottolineando come essa permetta di uscire da una lettura puramente nocicettiva del fenomeno. Il dolore non è solo una risposta oggettiva a uno stimolo tissutale. È anche una sensazione spiacevole, qualcosa che il paziente vive come sgradevole, disturbante, fuori dalla propria soglia di accettabilità.
Questo aspetto, secondo Cerulli, ha un valore enorme nella pratica clinica. Parlare di dolore come esperienza spiacevole aiuta a spiegare al paziente, soprattutto nel dolore cronico, perché il trattamento non possa essere ridotto a una singola tecnica o a un singolo farmaco. Il dolore richiede spesso terapie articolate, talvolta farmacologicamente impegnative, e necessita di una comunicazione chiara.
Un altro contributo importante della dottoressa Cerulli ha riguardato il tema della diagnosi e della prescrizione. Nel confronto con Bonifacio è emersa la difficoltà, soprattutto nel contesto privato e assicurativo, di utilizzare prescrizioni troppo raffinate o troppo dettagliate dal punto di vista algologico. Cerulli ha spiegato che spesso, per ragioni amministrative e di riconoscibilità della diagnosi, si è costretti a usare termini come “discopatia lombare”, perché sono più facilmente accettati da assicurazioni e sistemi di rimborso.
Questo non significa, però, ignorare la natura del dolore. Cerulli ha chiarito che nella pratica clinica il ragionamento sul dolore è presente e orienta la terapia. Se una prescrizione farmacologica include un certo tipo di farmaco, ad esempio un antidepressivo o un farmaco utilizzato nel dolore neuropatico, il fisioterapista esperto può già intuire che il quadro non è quello di un semplice dolore nocicettivo meccanico.
La fisiatra ha poi riconosciuto un punto fondamentale: se i fisioterapisti chiedono una maggiore precisione nella comunicazione della tipologia di dolore, allora anche la prescrizione medica può e deve evolvere. È un passaggio importante, perché mostra la necessità di un dialogo più stretto tra medico e fisioterapista.
Molto significativo anche il suo intervento sulla farmacoterapia. Cerulli ha spiegato che una buona gestione farmacologica non serve soltanto a “spegnere” il dolore, ma a rendere il paziente più trattabile, più disponibile al movimento, più capace di affrontare il percorso riabilitativo. Ridurre la percezione dolorosa può permettere al fisioterapista di lavorare meglio, di proporre esperienze motorie più sicure e di interrompere il circolo vizioso tra dolore, paura ed evitamento.
Infine, Cerulli ha insistito sull’importanza della comunicazione con il paziente. Il clinico deve saper dare un nome al problema, spiegare il significato del dolore, rendere comprensibile anche ciò che è complesso. Non si tratta di banalizzare, ma di tradurre concetti difficili in parole utili per il paziente.
Enricomaria Mattia: dolore, causa e complessità del sistema riabilitativo
Il dottor Enricomaria Mattia, fisiatra e responsabile del Centro Morrone di Caserta, ha offerto una lettura del dolore come fenomeno multidimensionale.
Secondo Mattia, definire il dolore è difficile perché il dolore non è mai una variabile unica. Lo ha descritto come una sorta di analisi multivariata, nella quale entrano in gioco elementi biologici, psicologici, strutturali, personali, familiari e relazionali. Nel dolore c’è il corpo, ma c’è anche la persona; c’è la lesione, ma c’è anche la storia del paziente; c’è il sintomo, ma c’è anche il modo in cui quel sintomo viene percepito, raccontato e vissuto.
Uno dei passaggi più interessanti del suo intervento riguarda il dolore come campanello d’allarme. Mattia ha ricordato che il compito del clinico non dovrebbe essere solo quello di combattere il dolore, ma soprattutto quello di comprendere ciò che lo determina. In altre parole, non basta lavorare sul sintomo: bisogna interrogarsi sulla causa, sul meccanismo, sul contesto biologico e funzionale che sostiene quella condizione.
Il suo intervento si è poi concentrato sul modello biopsicosociale, precisando un punto spesso dimenticato: la componente “sociale” non è semplicemente psicologica. Riguarda il contesto reale di vita del paziente. In ambito riabilitativo, soprattutto nelle strutture complesse, l’assistente sociale può avere un ruolo decisivo nel valutare i fattori ambientali: barriere architettoniche, possibilità di accesso ai servizi, trasporti, supporto familiare, condizioni abitative, continuità assistenziale.
Mattia ha distinto tra equipe minima ed equipe multidisciplinare. Nella prima rientrano figure come fisiatra, fisioterapista, foniatra e logopedista; nella seconda possono entrare altre professionalità, compreso l’assistente sociale, quando il caso lo richiede. Questo non significa che ogni paziente con lombalgia debba essere inviato a un assistente sociale, ma che il modello biopsicosociale deve essere compreso nella sua reale ampiezza.
Sul piano terminologico, Mattia ha richiamato anche la necessità di superare una visione centrata esclusivamente sulla “malattia”, orientandosi verso il concetto di funzionamento della salute, più vicino alla logica dell’ICF. Tuttavia ha anche invitato alla concretezza: il linguaggio è importante, ma non deve diventare un ostacolo alla pratica clinica.
Nella parte dedicata alla farmacoterapia, Mattia ha ricordato che ogni patologia ha una sua possibile evoluzione, con fasi cliniche e biologiche differenti. Farmaci, esercizio terapeutico, terapia manuale e mezzi fisici devono essere inseriti in una strategia coerente, il cui obiettivo è accompagnare e, quando possibile, accelerare il processo biologico di recupero.
Pietro Bennardo: paura, aspettative ed esperienza di sicurezza
Il contributo di Pietro Bennardo, fisioterapista esperto di dolore e colonna, ha posto al centro il rapporto tra dolore, comportamento ed esperienza motoria.
Alla domanda iniziale sul significato del dolore, Bennardo ha ricordato che il dolore ha una funzione adattativa. Dal punto di vista evolutivo ci ha permesso di sopravvivere, proteggendoci da stimoli potenzialmente dannosi. Il problema nasce quando il dolore perde questa funzione adattativa e diventa maladattativo, cioè quando continua a condizionare il comportamento anche in assenza di una proporzionata minaccia tissutale.
Da qui la necessità di distinguere tra dolore nocicettivo, neuropatico e nociplastico o nocipatico. Per Bennardo, questa distinzione non è un esercizio accademico, ma una guida pratica al trattamento. Se il dolore segnala un danno o una minaccia tissutale reale, l’approccio sarà diverso rispetto a un dolore sostenuto prevalentemente da meccanismi centrali, aspettative, paura o apprendimento.
Uno dei temi più forti del suo intervento è stato il Fear Avoidance Model, il modello paura-evitamento. Il paziente che ha sperimentato dolore durante un movimento può iniziare a prevedere che quel movimento farà sempre male. Questa previsione modifica il comportamento: il paziente evita, si protegge, riduce il movimento, sviluppa ipervigilanza. Se il terapista forza troppo presto l’esposizione e il dolore si ripresenta, il sistema riceve una conferma: “avevo ragione ad avere paura”. In questo modo il circuito si rinforza.
Per Bennardo, quindi, il trattamento deve produrre una violazione positiva dell’aspettativa. Il paziente deve vivere un’esperienza diversa da quella temuta. Deve sperimentare che un movimento può essere possibile, sicuro, controllabile. Ma questa esposizione non può essere cieca o brutale. Deve essere dosata, contestualizzata e costruita sulla persona.
Interessante anche la sua posizione sulla terapia manuale. Bennardo non nega l’effetto neurofisiologico, ma lo considera limitato se isolato. La terapia manuale può essere utile se inserita in un contesto più ampio, come strumento di modulazione del dolore e facilitazione del movimento. Non deve però diventare l’unica risposta.
Sul piano operativo, Bennardo ha richiamato l’importanza di individuare e ridurre i trigger quotidiani che continuano a riaccendere il dolore. Non sempre l’obiettivo iniziale è esporre immediatamente il paziente al movimento doloroso. In alcune fasi può essere più utile modificare temporaneamente i carichi, ridurre gli stimoli irritativi e poi reintrodurre progressivamente l’esercizio terapeutico e l’esposizione al movimento.
Nella parte finale, parlando di esercizio, Bennardo ha ricordato che l’analgesia indotta dall’esercizio non è uguale per tutti. Può essere più evidente nello sportivo, meno nel sedentario; può funzionare in alcuni quadri e non in altri. Anche qui, la ricetta universale non esiste.
Luca Giglio: precisione terminologica, farmaci e sicurezza clinica
Luca Giglio ha portato nel webinar una prospettiva molto importante: quella della precisione terminologica e della responsabilità comunicativa.
Per Giglio il dolore è una condizione complessa, soggettiva, difficile da spiegare e non sempre facile da gestire. Il problema, soprattutto oggi, è che intorno al dolore esiste una grande confusione. Nei social, nei dibattiti tra professionisti e talvolta anche nella formazione, molti termini vengono usati come sinonimi quando sinonimi non sono. Questo genera errori interpretativi, soprattutto tra studenti o colleghi meno esperti.
Il suo intervento ha avuto un forte valore culturale: prima ancora di trattare il dolore, bisogna imparare a nominarlo correttamente. Confondere dolore cronico, dolore persistente, nociplastia, neuropatia, sensibilizzazione, infiammazione e dolore radicolare può portare a scelte terapeutiche sbagliate.
Molto rilevante anche il passaggio sulla farmacoterapia. Giglio ha criticato una certa tendenza, presente in una parte del mondo fisioterapico, a svalutare i farmaci o a considerarli sempre inutili. In realtà, ha spiegato, il problema non è il farmaco in sé, ma la sua appropriatezza rispetto al tipo di dolore. Se un paziente con dolore prevalentemente neuropatico assume un farmaco non indicato per quel meccanismo, il mancato effetto non dimostra che la farmacoterapia sia inutile: dimostra che forse il dolore non è stato correttamente classificato.
Particolarmente prudente è stata la sua osservazione sul dolore radicolare. In alcuni casi il quadro può evolvere, peggiorare, cambiare fase. Per questo non è corretto banalizzare, sospendere terapie o proporre esclusivamente esercizi senza una valutazione adeguata. Il fisioterapista deve saper riconoscere i limiti del proprio intervento e monitorare l’evoluzione clinica.
Giglio ha inoltre sottolineato che una buona gestione farmacologica può essere di grande aiuto al fisioterapista. Riducendo il dolore e aumentando la percezione di sicurezza, il paziente può tornare a muoversi, sperimentare esercizi, affrontare progressivamente ciò che teme. In questo senso il farmaco non è alternativo alla riabilitazione, ma può diventare un facilitatore del percorso riabilitativo.
Daniele Pignatelli: sistema predittivo, terapia manuale e rottura del loop avversivo
Nella parte finale del webinar è intervenuto Daniele Pignatelli, offrendo una lettura neurofisiologica molto articolata del dolore e del trattamento.
Pignatelli ha ripreso il ragionamento di Bonifacio e lo ha sintetizzato in un concetto chiave: il nostro sistema non è semplicemente reattivo, ma proattivo e predittivo. Il corpo non aspetta passivamente lo stimolo per rispondere; anticipa, prevede, protegge. Quando avviene un danno, il sistema motorio può essere “sequestrato” da strutture protettive per evitare ulteriori esposizioni e permettere la riparazione. Questo, inizialmente, è funzionale.
Il problema nasce quando il sistema predittivo entra in un loop avversivo. A quel punto la protezione diventa eccessiva, persistente, non più utile. Possono comparire ipocinesia, ipertonia, anedonia, paura del movimento, interpretazione minacciosa degli stimoli. Il sistema continua a leggere come pericoloso ciò che non necessariamente lo è.
Molto efficace la metafora dell’insula come termostato interno: se il termostato continua a segnalare freddo, il sistema continuerà ad accendere il riscaldamento anche quando non serve. Allo stesso modo, se il sistema interocettivo continua a segnalare minaccia, il corpo continuerà a produrre protezione, tensione, evitamento e dolore.
Pignatelli ha poi spiegato come si possa provare a rompere questo circuito. La terapia manuale, secondo la sua prospettiva, può agire sulle afferenze e sui sistemi cerebellari, contribuendo a modificare la predizione e a riaprire possibilità motorie. Ma non è l’unico strumento. Anche l’educazione al dolore, la farmacoterapia, l’esercizio terapeutico e la corretta informazione del paziente possono contribuire a forzare positivamente un sistema bloccato.
Il punto decisivo, per Pignatelli, è che non esiste l’approccio perfetto valido per tutti. Esiste il paziente specifico, con il suo sistema, la sua storia, la sua soglia, la sua modalità di risposta. Per questo il professionista deve essere formato, aggiornato e capace di distinguere quadri apparentemente simili ma patogeneticamente diversi: una discopatia, una radicolopatia infiammatoria, una radicolopatia ischemica e una neuropatia strutturale non sono la stessa cosa.
Nella discussione sull’esercizio, Pignatelli ha aggiunto un ulteriore elemento: l’esercizio non è soltanto movimento, ma conversione di input meccanorecettoriali, integrazione sensori-motoria e comparazione continua con i modelli predittivi del sistema nervoso. Se il paziente percepisce lo stimolo come avversivo, l’esercizio può non produrre analgesia; al contrario, può rinforzare il circuito pronocicettivo.
Diagnosi eziologica e valutazione algologica: due piani da integrare
Uno dei passaggi più rilevanti del webinar ha riguardato la domanda: il trattamento deve basarsi sulla diagnosi eziologica o sulla diagnosi algologica?
La risposta emersa dal confronto non è dicotomica. La diagnosi eziologica rimane fondamentale: il clinico deve sapere se è presente una discopatia, una radicolopatia, un edema osseo, un conflitto, un processo infiammatorio o un’altra condizione. Tuttavia, il trattamento riabilitativo non può ignorare il modo in cui il paziente percepisce, interpreta e vive il dolore.
Due pazienti con la stessa diagnosi strutturale possono avere presentazioni algologiche completamente diverse. Uno può avere un dolore minimo e buona funzione; l’altro un dolore urente, invalidante, associato ad ansia, paura ed evitamento. Trattarli nello stesso modo sarebbe un errore.
Da qui l’idea, sostenuta da più relatori, che il fisioterapista debba sviluppare competenze sempre più solide nella valutazione algologica. Non per sostituirsi al medico, ma per comprendere meglio il paziente, riconoscere eventuali red flag, monitorare l’evoluzione del quadro, adattare il trattamento e comunicare in modo più efficace con gli altri professionisti.
Bennardo ha precisato un punto importante: più conoscenza significa più sicurezza per il paziente, non più invasione di campo. Il fisioterapista deve conoscere, ma anche rispettare i confini professionali. La valutazione algologica non è un atto di protagonismo, ma uno strumento di responsabilità clinica.
Il messaggio finale: costruire un linguaggio comune sul dolore
Il valore più importante del webinar sta probabilmente nel messaggio conclusivo: serve un linguaggio condiviso tra fisiatri, fisioterapisti, terapisti manuali, esperti di esercizio, clinici del dolore e professionisti della riabilitazione.
Non è necessario essere sempre d’accordo. Anzi, il confronto acceso tra i relatori ha mostrato la ricchezza del tema. Ma è necessario parlare con parole più precise. Dolore nocicettivo, neuropatico, nociplastico, nocipatico, persistente, cronico primario, cronico secondario, radicolare, radicolopatico, sensibilizzazione, aspettativa, paura, evitamento: non sono etichette da usare superficialmente. Sono strumenti clinici che possono cambiare la valutazione, la comunicazione e il trattamento.
Il mal di schiena, in particolare, è il terreno ideale per questa rivoluzione culturale. È una condizione spesso multifattoriale, nella quale tessuti, nervi, sistema immunitario, movimento, paura, aspettative, contesto e storia personale si intrecciano continuamente. Ridurlo a “discopatia”, “contrattura” o “lombalgia aspecifica” rischia di essere insufficiente.
Il webinar del 25 maggio ha quindi aperto una strada: portare l’algologia dentro la cultura riabilitativa quotidiana, non come teoria astratta, ma come strumento pratico per decidere meglio, comunicare meglio e trattare meglio.
Box finale: verso la Masterclass sulla Spalla Dolorosa
Durante la serata è stata ricordata anche la Masterclass Spalla Dolorosa, con Giovanni Di Giacomo e Frédéric Srour, dedicata al ragionamento clinico, alla chirurgia e alla riabilitazione avanzata della spalla. Un appuntamento che si inserisce nella stessa direzione culturale: costruire ponti tra competenze diverse, integrare il punto di vista chirurgico e riabilitativo, e offrire ai professionisti strumenti concreti per migliorare la pratica clinica.
Conclusione
“Il dolore nel percorso riabilitativo” non è stato soltanto un webinar sul dolore di schiena. È stato un invito a cambiare prospettiva.
Il dolore non è sempre il nemico da spegnere. Può essere segnale, protezione, apprendimento, previsione, memoria, comportamento. Può nascere dai tessuti, dai nervi, dal sistema immunitario, dal sistema nervoso centrale, dal contesto, dalle aspettative. Può essere adattativo o maladattativo. Può guidare il clinico oppure confonderlo.
Per questo la riabilitazione moderna deve imparare a leggerlo meglio.
E per leggerlo meglio servono professionisti capaci di confrontarsi, studiare, discutere e costruire un linguaggio comune. Questo webinar ha mostrato che quella strada è già iniziata.
PER PARTECIPARE ALLE NOSTRE DIRETTE DEL LUNEDÌ SERA ISCRIVITI GRATUITAMENTE AL CLUB DEI WEBINAR: https://www.ilriabilitatore.it/webinar/
