Casi clinici difficili di mal di schiena: quando la diagnosi cambia il destino terapeutico
Grande partecipazione al webinar de Il Riabilitatore Magazine dedicato ai casi clinici complessi di mal di schiena. Una serata multidisciplinare con fisioterapisti, fisiatri e neurochirurghi per discutere diagnosi differenziale, dolore, imaging, chirurgia e riabilitazione.
Il mal di schiena rappresenta una delle condizioni più frequenti nella pratica clinica quotidiana, ma anche una delle più complesse da interpretare. Dietro una lombalgia possono infatti nascondersi quadri estremamente diversi: problematiche muscoloscheletriche, patologie neurologiche, alterazioni congenite, condizioni viscerali, obesità, deformità vertebrali, dolore nocicettivo, neuropatico o nociplastico.
È proprio da questa consapevolezza che è nato il webinar “Casi clinici difficili di mal di schiena”, organizzato da Il Riabilitatore Magazine e trasmesso lunedì 27 aprile 2026 nell’ambito del Club dei Webinar.
A moderare l’incontro è stato Marco Musorrofiti, direttore de Il Riabilitatore Magazine, che ha aperto la serata sottolineando la natura profondamente multidisciplinare del mal di schiena:
«Sappiamo tutti molto bene che il mal di schiena è una patologia che va trattata da un punto di vista multidisciplinare».
Alla serata hanno partecipato il dott. Emiliano Passacantilli, neurochirurgo, il dott. Pietro Bennardo, fisioterapista, il dott. Enrico Maria Mattia, fisiatra, il dott. Marco Bonifacio, fisioterapista, e la dott.ssa Simona Cerulli, fisiatra, intervenuta nella discussione finale.
Il webinar ha avuto una forte partecipazione, con oltre 130 professionisti collegati, confermando l’interesse della comunità riabilitativa verso un tema centrale nella pratica clinica.
L’introduzione di Marco Musorrofiti: il mal di schiena come terreno multidisciplinare
In apertura, Marco Musorrofiti ha ricordato il ruolo del Club dei Webinar, iniziativa gratuita de Il Riabilitatore Magazine, pensata per offrire ogni lunedì sera momenti di confronto scientifico rivolti a fisioterapisti, fisiatri, ortopedici, neurochirurghi e professionisti della riabilitazione.
Musorrofiti ha poi presentato il tema della serata, ponendo subito l’accento su un punto decisivo: il mal di schiena non può essere interpretato con una visione monodisciplinare. È una condizione che attraversa la fisioterapia, la fisiatria, l’ortopedia, la neurochirurgia, la medicina del dolore e, in alcuni casi, anche la medicina interna, la reumatologia e la nefrologia.
Durante l’introduzione sono stati inoltre ricordati i prossimi appuntamenti formativi del Magazine:
- Martedì 28 aprile – Masterclass sulla Scoliosi con Enricomaria Mattia e Giovanna Stringile
- Lunedì 4 maggio – “Manipolazioni mentali per fisioterapisti” con il dott. Luca Luciani
- Lunedì 11 maggio – “Manipolazioni vertebrali tra efficacia clinica e rischio: l’esperienza di Andrea Vianello”, con la testimonianza del giornalista e gli interventi di Marco Bonifacio, Alessandro Carollo, Enricomaria Mattia, Daniele Pignatelli, prof. Raoul Saggini e Valerio Sarmati
È stato infine ricordato il progetto Scienze Riabilitative, inserto settimanale de Il Riabilitatore Magazine dedicato alla selezione e analisi di articoli scientifici evidence-based, inviati direttamente via WhatsApp ai professionisti iscritti (www.ScienzeRiabilitative.it)
Enricomaria Mattia: l’importanza dell’osservazione clinica e della diagnosi differenziale
Il primo intervento è stato affidato al dott. Enricomaria Mattia, fisiatra, che ha presentato una serie di casi clinici complessi, accomunati da un messaggio fondamentale: prima di trattare un dolore lombare, occorre capire con precisione da dove origina.
Il caso della peluria lombare e della spina bifida occulta
Il primo caso riguardava un paziente di 67 anni che presentava un aumento anomalo della peluria nella regione dorso-lombare (ipertricosi/irsutismo). Un segno apparentemente marginale, ma che ha portato il relatore a richiedere una risonanza magnetica.
L’imaging ha evidenziato un quadro compatibile con diastematomielia, un disrafismo spinale legato a una mancata fusione dell’arco neurale posteriore, nell’ambito delle possibili forme di spina bifida occulta.
Mattia ha richiamato l’attenzione su un punto spesso dimenticato nella pratica clinica:
«Il paziente va visto in indumenti intimi, va valutata la cute, va valutato tutto quello che può essere di aiuto all’effettuazione di una diagnosi».
Il caso è stato poi discusso anche con il neurochirurgo Emiliano Passacantilli, che ha spiegato come queste condizioni vadano seguite nel tempo e operate solo in presenza di sintomi neurologici ingravescenti. Ha inoltre ricordato che a queste sindromi si possono associare altre alterazioni come il tethered cord (midollo ancorato) o lipomi intradurali, che nel tempo possono determinare un progressivo deterioramento neurologico.
La “pubalgia” non è una diagnosi
Il secondo caso presentato dal dott. Mattia ha riguardato un ragazzo di 16 anni trattato per mesi per una presunta pubalgia con terapie fisiche quali laser, ultrasuoni, magnetoterapia e onde d’urto.
Il relatore ha sottolineato come il termine “pubalgia” rappresenti un sintomo e non una diagnosi. Dietro un dolore pubico possono esserci cause molto diverse: problematiche tendinee (come la sindrome retto-adduttoria), muscolari, articolari, ossee o infiammatorie.
Secondo Mattia, trattare un dolore pubico senza averne compreso l’origine rappresenta un errore clinico rilevante.
Osteite pubica e valore delle sequenze STIR
Un altro caso discusso riguardava un paziente trattato per dolore pubico cronico. La risonanza magnetica, attraverso sequenze STIR, ha mostrato un’area di iperintensità a livello della sinfisi pubica, compatibile con osteite pubica.
Mattia ha spiegato l’importanza delle sequenze con soppressione del grasso, come STIR e FAT SAT, per riconoscere la presenza di edema o liquido nei tessuti. In questo caso, il dolore non rispondeva né agli antinfiammatori né al cortisone, ed è stato necessario ricorrere ai bifosfonati (clodronato, neridronato), associati a ossigeno-ozono terapia, terapie fisiche (crioultrasuono, campi elettromagnetici ad alta intensità) ed eventualmente PRP come trattamento rigenerativo.
Il caso ha mostrato come, in alcuni casi, il referto radiologico possa non essere sufficiente e come sia necessario integrare l’immagine con un attento esame clinico.
Dolore lombare di origine viscerale
Tra i casi più significativi è stato presentato anche un paziente con dolore lombare la cui origine non era vertebrale, ma renale. La TAC mostrava infatti un quadro compatibile con importante sofferenza renale, con idronefrosi e rene policistico.
Il messaggio del dott. Mattia è stato chiaro: non tutto ciò che si manifesta come dolore lombare nasce dalla colonna vertebrale. Il clinico deve saper riconoscere i segnali che richiedono approfondimenti diagnostici e invio specialistico.
Emiliano Passacantilli: la diagnosi neurochirurgica nei casi complessi
Il secondo grande intervento della serata è stato quello del dott. Emiliano Passacantilli, neurochirurgo, che ha presentato casi clinici di particolare interesse per fisioterapisti e medici della riabilitazione.
Sindrome di Bertolotti: quando il dolore “aspecifico” ha una causa precisa
Il primo caso riguardava un ragazzo di 28 anni con dolore lombare da circa due anni e mezzo. Il paziente aveva già eseguito diversi trattamenti — tecarterapia, fisioterapia posturale, infiltrazioni delle faccette articolari — senza ottenere risultati significativi. Per controllare il dolore assumeva quotidianamente un farmaco contenente antinfiammatorio e oppioide, oltre a paracetamolo al bisogno.
Alla risonanza magnetica non erano presenti grosse ernie o protrusioni evidenti, solo un black disc a livello L4-L5. Tuttavia, osservando attentamente le immagini, Passacantilli ha identificato una malformazione della giunzione lombosacrale: una mega-apofisi trasversa di L5 articolata con il sacro, con segni di sofferenza infiammatoria locale (iperintensità in T2).
Il quadro è stato ricondotto alla sindrome di Bertolotti.
Il neurochirurgo ha spiegato che si tratta di una condizione congenita, spesso misconosciuta, che può diventare sintomatica nella seconda o terza decade di vita. Il dolore può essere localizzato in sede lombosacrale e irradiarsi senza assumere necessariamente le caratteristiche classiche della radicolopatia.
Passacantilli ha evidenziato un rischio frequente:
«Prima di classificare un paziente come dolore aspecifico o di associarlo alla fibromialgia, bisogna fare diagnosi».
Dal punto di vista terapeutico, il percorso prevede inizialmente infiltrazioni mirate sulla pseudoarticolazione patologica, eseguite sotto guida RX o TAC. Se queste non risultano efficaci, possono essere eseguiti due block test con anestetico locale. Solo in caso di risposta positiva può essere valutata la chirurgia, con asportazione della mega-apofisi, spesso associata a fusione delle due vertebre.
Obesità, stenosi lombare e scoliosi degenerativa
Il secondo caso presentato riguardava un paziente di 62 anni, obeso, con dolore durante la stazione eretta, lombosciatalgia destra, claudicatio neurogena, scoliosi degenerativa e stenosi lombare.
Passacantilli ha spiegato come il quadro fosse complesso perché diversi fattori contribuivano alla disabilità del paziente: l’obesità, lo sbilanciamento sagittale anteriore, la stenosi lombare e l’artrosi degenerativa. Più che la curva sul piano coronale, era proprio la perdita del balance sagittale a rendere la stazione eretta dolorosa, con il paziente costretto al classico atteggiamento a ginocchia flesse e gomiti retroversi.
Il paziente riusciva a camminare solo per pochi metri prima di doversi fermare.
La gestione non è stata immediatamente chirurgica. Prima dell’intervento vertebrale è stato costruito un percorso multidisciplinare con neurochirurgo, ortopedico spinale, nutrizionista, chirurgo generale e anestesista. Il paziente è stato sottoposto a sleeve gastrectomy, perdendo circa 40 kg in un anno.
Solo dopo il dimagrimento è stato possibile procedere all’intervento sulla colonna, con correzione del bilanciamento sagittale e laminectomia decompressiva per la stenosi.
Il relatore ha sottolineato come l’obesità sia un fattore di comorbilità importante nella chirurgia vertebrale e come, in alcuni casi, la sola perdita di peso possa migliorare significativamente quadri di stenosi lombari lievi o protrusioni discali.
Farmaci per il dimagrimento e ruolo della fisioterapia
Durante la discussione è stato affrontato anche il tema dei farmaci utilizzati per la perdita di peso, in particolare gli agonisti del recettore GLP-1. Passacantilli ha riferito di osservare nella pratica clinica risultati variabili: dimagrimenti importanti quando l’indicazione è corretta (ad esempio in presenza di insulino-resistenza o problemi metabolici chiari) e risposte minime in altri pazienti.
Su questo punto è intervenuto anche Marco Bonifacio, ricordando che la perdita di peso può comportare anche una riduzione della massa muscolare. Per questo motivo, il ruolo della fisioterapia diventa fondamentale nel preservare la funzione, la forza e la qualità del movimento.
Chirurgia nell’anziano: il caso della paziente di 88 anni
Il terzo caso presentato dal dott. Passacantilli riguardava una paziente di 88 anni con stenosi serrata L4-L5, lombosciatalgia bilaterale e claudicatio neurogena. Dopo due anni di trattamento conservativo senza beneficio, la paziente — in buone condizioni generali e magra — è stata sottoposta a una piccola laminectomia decompressiva attraverso un’incisione cutanea di circa 3 cm. L’intervento è durato circa 35 minuti.
Il neurochirurgo ha spiegato che, in pazienti anziani selezionati, è possibile intervenire chirurgicamente con procedure mirate e mini-invasive. In questo caso non era indicata una stabilizzazione con viti e barre: a quell’età le colonne sono spesso già fuse, e aggiungere strumentazione avrebbe solo allungato l’intervento e aumentato il rischio chirurgico, senza alcun beneficio.
L’obiettivo è stato semplicemente decomprimere le strutture neuroradicolari.
«La chirurgia deve essere ritagliata sul paziente. Non esiste un intervento standard valido per tutti».
Il caso ha mostrato come, anche in età avanzata, la chirurgia possa avere un ruolo se l’indicazione è corretta, il rischio è contenuto e l’obiettivo funzionale è chiaro.
Pietro Bennardo: il ritorno alla funzione e la gestione del carico
Il dott. Pietro Bennardo, fisioterapista, ha portato la discussione sul versante riabilitativo, presentando casi in cui la difficoltà non risiedeva nella chirurgia o nella patologia rara, ma nella gestione del dolore, del carico e del ritorno alle attività significative.
Il paziente che voleva tornare a giocare a tennis
Il primo caso riguardava un paziente di 46 anni con lombalgie recidivanti, episodi invalidanti e difficoltà a tornare a giocare a tennis. Il paziente presentava reperti come fenomeni osteofitosici, modificazioni Modic in fase di transizione tra Modic 1 e Modic 2, ed ernie discali con sintomatologia prevalente sul lato sinistro.
L’obiettivo principale del paziente era tornare allo sport.
Bennardo ha spiegato che il lavoro non si è concentrato su un trattamento passivo, ma sulla tolleranza progressiva ai carichi. Il paziente presentava un pattern ricorrente: migliorava, aumentava troppo rapidamente l’attività, ricadeva nel dolore e si bloccava di nuovo.
Il percorso è durato circa un anno e si è basato su educazione al dolore, gradualità, esposizione progressiva ai movimenti temuti (in particolare la flessione lombare) attraverso esercizi semplici con elastici, step e scatoloni.
«La difficoltà è stata la gradualità con cui l’ho fatto tornare a fare le cose».
Il paziente è infine tornato a giocare a tennis, risultato che per Bennardo rappresenta il vero obiettivo del percorso riabilitativo: riportare la persona alle attività di valore.
Il ginocchio come causa del sovraccarico lombare
Un secondo caso riguardava un paziente di 71 anni con lombalgia recidivante. L’analisi clinica ha evidenziato un pregresso intervento al ginocchio non adeguatamente riabilitato, con alterazione del trofismo muscolare e dell’articolarità.
Il trattamento si è quindi concentrato sul recupero del ginocchio. Migliorando la funzione dell’arto inferiore, si è ridotto il sovraccarico lombare e il quadro clinico è migliorato.
Il caso ha mostrato un principio fondamentale: non sempre il dolore lombare origina dal rachide. La valutazione fisioterapica deve considerare l’intera catena funzionale.
Bennardo ha infine sottolineato un punto chiave: questi approcci di gestione graduale e di esposizione al movimento sono efficaci solo nei pazienti in cui sia stata esclusa una patologia rilevante. In assenza di una diagnosi solida, non è possibile gestire un paziente affidandosi unicamente a queste strategie.
Marco Bonifacio: riclassificare il mal di schiena attraverso i meccanismi del dolore
L’intervento del dott. Marco Bonifacio ha rappresentato uno dei momenti più teoricamente densi della serata. Il relatore ha proposto una riflessione critica sulla tradizionale distinzione tra lombalgia specifica e aspecifica.
Secondo Bonifacio, questa classificazione è ormai insufficiente e rischia di creare confusione. È più utile ragionare sui meccanismi del dolore, distinguendo tra dolore nocicettivo, neuropatico e nociplastico — come proposto da un gruppo di lavoro internazionale e ripreso anche da centri italiani come quello di Bologna.
Dolore cronico primario e dolore cronico secondario
Bonifacio ha sottolineato che non tutto il dolore che dura più di tre mesi può essere considerato un dolore cronico primario, sganciato dalla causa periferica.
In molti pazienti esiste ancora una causa tissutale attiva. In questi casi si dovrebbe parlare di dolore cronico secondario, cioè un dolore persistente ma ancora legato a una causa riconoscibile. Su questa distinzione sta lavorando anche l’IASP (International Association for the Study of Pain), per superare il criterio puramente temporale.
Questo passaggio è stato centrale nella discussione sulla sindrome di Bertolotti. Anche se un dolore persistente può generare sensibilizzazione e fenomeni di iperalgesia o allodinia, la presenza di una causa meccanica documentabile impone di non liquidare il quadro come puramente nociplastico.
«Se la causa ancora c’è, dobbiamo cercarla e trattarla».
Anatomia del dolore lombare
Bonifacio ha poi richiamato l’attenzione sull’anatomia del dolore lombare, citando il nervo ricorrente di Luschka, responsabile dell’innervazione delle meningi e della parte posteriore del disco, e il ramo mediale della branca posteriore del nervo spinale, che innerva le faccette articolari (target tipico del trattamento con radiofrequenza).
Ha distinto i dolori che rimangono localizzati allo stesso livello dai dolori di proiezione, spesso legati al coinvolgimento radicolare con possibile evoluzione da assonotmesi a neurotmesi.
Particolare attenzione è stata data alla metameria, spesso dimenticata nella valutazione fisioterapica. Un dolore percepito all’inguine, per esempio, non deve essere interpretato automaticamente come lombocruralgia. Può invece rientrare in un quadro metamerico più complesso, dove dermatomero, sclerotomo e miotomo seguono distribuzioni diverse: una lombosciatalgia di S1, ad esempio, può manifestarsi con dolore inguinale, traendo in inganno il clinico meno esperto.
Bonifacio ha inoltre ricordato la differenza topografica tra le ernie mediane e quelle intraforaminali a livello L4-L5: le prime tendono a comprimere le radici sottostanti (L5, S1), le seconde la radice di L4, con quadri clinici nettamente diversi (lombosciatalgia vs lombocruralgia).
Sindrome del segmento adiacente dopo stabilizzazione vertebrale
Bonifacio ha poi presentato il caso di un paziente sottoposto anni prima a stabilizzazione vertebrale L4-L5/L5-S1 e successivamente tornato con una problematica a livello dei segmenti adiacenti, tale da richiedere un’estensione del fissaggio.
Il relatore ha richiamato l’attenzione sulla sindrome del segmento adiacente, condizione in cui i livelli vicini a una stabilizzazione vengono sovraccaricati dal punto di vista biomeccanico.
Il messaggio per i fisioterapisti è stato forte:
«L’intervento chirurgico non è un punto di arrivo, ma un punto di partenza».
Dopo una stabilizzazione vertebrale, il paziente non dovrebbe abbandonare la fisioterapia solo perché il dolore migliora. È necessario un percorso educativo e funzionale per gestire il carico, proteggere i segmenti liberi e mantenere una buona funzione globale.
Fratture occulte e dolore persistente nell’anziano
Bonifacio ha infine richiamato l’attenzione sui pazienti anziani con dolore lombare persistente. In soggetti osteoporotici o mai valutati con MOC, un dolore che non migliora deve far sospettare anche una frattura vertebrale occulta.
In alcuni casi la radiografia può essere negativa, mentre la risonanza magnetica, soprattutto con sequenze STIR, può rivelare la frattura.
Il fisioterapista, quindi, deve essere prudente: caricare un paziente anziano con dolore persistente senza una diagnosi certa può essere rischioso. La valutazione clinica può essere semplice — basta talvolta una pressione diretta sui processi spinosi — ma il dolore che non recede deve sempre fungere da campanello d’allarme.
Bonifacio ha infine accennato al riscontro frequente di versamenti nelle faccette articolari alla risonanza: piccole quantità di liquido che, pur sembrando irrilevanti, equivalgono biomeccanicamente a un ginocchio gonfio. La presenza di liquido a più livelli zigapofisari deve far sospettare anche patologie reumatologiche.
Simona Cerulli: obesità, farmaci e risposta individuale del paziente
La dott.ssa Simona Cerulli, fisiatra, è intervenuta durante la discussione sul ruolo dei farmaci per la perdita di peso, ricordando che non tutti i pazienti rispondono allo stesso modo alle molecole disponibili.
Ha sottolineato come possano esistere differenze nella risposta individuale, legate sia alla molecola sia alla via di somministrazione, orale o sottocutanea. Alcuni pazienti presentano risposte più efficaci, altri meno marcate, e una certa percentuale non risponde affatto.
Cerulli ha inoltre ricordato che, per i pazienti che non possono accedere alla chirurgia bariatrica o per i quali questa non è indicata, i farmaci possono rappresentare una risorsa importante, purché inseriti in un corretto percorso clinico.
Il suo intervento ha completato la riflessione sul paziente obeso con dolore lombare, confermando l’importanza di una gestione integrata tra medico, chirurgo, nutrizionista e fisioterapista.
Il confronto finale: neurochirurgo e ortopedico nella chirurgia del rachide
Durante la parte conclusiva, una domanda del pubblico ha aperto il confronto sulle differenze tra neurochirurgo e chirurgo ortopedico nella chirurgia della colonna.
Il dott. Passacantilli ha spiegato che non esistono confini rigidi, ma alcune aree sono storicamente più rappresentate da una disciplina rispetto all’altra.
La chirurgia delle grandi deformità, come la scoliosi dell’adolescente, è tradizionalmente più spesso affidata a gruppi ortopedici specializzati. La chirurgia intradurale — tumori spinali, neurinomi, meningiomi e patologie intramidollari — è invece di stretta pertinenza neurochirurgica.
La chirurgia mini-invasiva e quella cervicale anteriore rappresentano campi nei quali la neurochirurgia ha sviluppato competenze specifiche, anche grazie all’utilizzo abituale del microscopio operatorio mutuato dalla chirurgia cranica.
Il punto centrale, tuttavia, rimane l’esperienza specifica del professionista e del team che prende in carico il paziente.
Ozonoterapia: utile in alcune indicazioni, ma non per tutto
Un’altra domanda del pubblico ha riguardato l’ozonoterapia.
Passacantilli ha offerto una risposta equilibrata: esistono studi seri che documentano un effetto antinfiammatorio dell’ozono e una possibile riduzione del volume discale (fenomeno dello shrinkage) quando utilizzato in modo intradiscale — risultato peraltro ottenibile anche con laser e radiofrequenze. Tuttavia, il problema nasce quando l’ozono viene presentato come una soluzione universale.
Secondo il neurochirurgo, l’ozonoterapia può avere un ruolo in indicazioni specifiche, ma non deve essere proposta come panacea per qualunque forma di dolore lombare. È proprio l’abuso del trattamento, applicato senza criterio a ogni patologia, ad averne minato negli anni la credibilità scientifica.
Conclusioni: il mal di schiena richiede metodo, non automatismi
Il webinar ha mostrato con grande chiarezza che il mal di schiena non può essere affrontato con protocolli rigidi o interpretazioni superficiali.
Il fisioterapista deve saper osservare, ascoltare, valutare e riconoscere i segnali che richiedono un approfondimento. Il medico deve integrare imaging, clinica e storia del paziente. Il chirurgo deve intervenire solo quando l’indicazione è corretta. La riabilitazione deve accompagnare il paziente non solo nella riduzione del dolore, ma nel recupero della funzione e delle attività significative.
Dalla diastematomielia alla sindrome di Bertolotti, dalla stenosi lombare all’obesità, dall’osteite pubica alle fratture occulte, fino al dolore persistente dopo chirurgia vertebrale, la serata ha dimostrato che dietro il termine “mal di schiena” possono nascondersi condizioni profondamente diverse.
Il messaggio finale è semplice ma decisivo: nei casi difficili, la qualità della diagnosi determina la qualità della cura.
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