Giovanni Di Giacomo, Francesco Inglese, Eugenio Zicarelli, Elena Silvestri, Angelo Mangano, Stefano Vitali e Mario Marzo hanno discusso casi clinici complessi, strategie chirurgiche e percorsi riabilitativi personalizzati

Lunedì 13 luglio 2026 alle ore 21.00 si è svolto il webinar “La spalla nella pratica clinica: casi clinici e strategie di recupero funzionale del futuro”, organizzato da Il Riabilitatore Magazine e condotto da Marco Musorrofiti.

L’incontro, trasmesso integralmente su Zoom, ha riunito professionisti con una lunga esperienza nella chirurgia, nella valutazione funzionale e nella riabilitazione della spalla:

Giovanni Di Giacomo, chirurgo ortopedico del Concordia Hospital di Roma;
Francesco Inglese, fisioterapista;
Angelo Mangano, fisioterapista;
Mario Marzo, fisioterapista;
Elena Silvestri, fisioterapista;
Stefano Vitali, fisioterapista;
Eugenio Zicarelli, fisioterapista.

L’evento è stato realizzato con il contributo degli sponsor Enovis–Chattanooga e ScienzeRiabilitative.it.

Aprendo la serata, Marco Musorrofiti ha ricordato il percorso di approfondimento sulla spalla avviato pochi giorni prima con la Masterclass internazionale alla quale avevano partecipato lo stesso Giovanni Di Giacomo e il fisioterapista francese Frédéric Srour, presidente della Società Francese di Rieducazione della Spalla.

L’obiettivo del nuovo incontro era proseguire il confronto, trasferendo nella pratica clinica principi biomeccanici, criteri decisionali, esperienze chirurgiche e casi riabilitativi reali.

Giovanni Di Giacomo: per comprendere l’instabilità bisogna partire dai meccanismi della stabilità

La prima relazione è stata affidata a Giovanni Di Giacomo, che ha affrontato il tema dell’instabilità gleno-omerale partendo da un concetto fondamentale: la spalla non può essere analizzata considerando esclusivamente l’articolazione gleno-omerale.

La scapola svolge un ruolo determinante nel mantenere la testa omerale centrata rispetto alla glena. Il movimento scapolare deve adattarsi continuamente a quello dell’omero, creando un sistema dinamico nel quale stabilità e mobilità devono convivere.

Di Giacomo ha descritto i differenti meccanismi che assicurano la stabilità nelle varie posizioni articolari.

Con il braccio lungo il fianco

La stabilità è favorita dalla pressione intra-articolare negativa, che contribuisce a mantenere la testa dell’omero all’interno della cavità glenoidea.

Nei gradi intermedi del movimento

Diventano fondamentali:

il corretto ritmo scapolo-omerale;
il controllo dei muscoli scapolari;
la funzione della cuffia dei rotatori;
il meccanismo di concavity compression.

La cuffia comprime la testa dell’omero contro la glena, mantenendo il centro di rotazione in una posizione funzionalmente favorevole. Questo meccanismo, tuttavia, necessita anche di un’adeguata integrità della superficie ossea glenoidea.

Alla fine dell’escursione articolare

Nell’end range assumono un ruolo predominante le strutture capsulo-legamentose. In abduzione e rotazione esterna, il complesso capsulare e i legamenti gleno-omerali rappresentano i principali vincoli contro la traslazione anteriore della testa omerale.

Da qui deriva una prima indicazione clinica: il rinforzo muscolare non può sempre compensare una grave lesione capsulo-labrale, soprattutto nei pazienti con instabilità traumatica recidivante.

Discinesia scapolare e sovraccarico delle strutture capsulo-labrali

Di Giacomo ha mostrato come una scapola mantenuta in protrazione o non adeguatamente controllata possa modificare i rapporti tra testa omerale e glena.

La conseguenza non è soltanto un’alterazione dello spazio subacromiale. Il malposizionamento scapolare può determinare un prestiramento della capsula e un sovraccarico delle strutture labrali, particolarmente nelle posizioni di abduzione e rotazione esterna.

Per il fisioterapista questo significa che la valutazione dell’instabilità non può limitarsi ai test gleno-omerali. È necessario osservare:

posizione e orientamento della scapola;
controllo durante elevazione e ritorno del braccio;
resistenza dei muscoli scapolari;
capacità di mantenere la centratura omerale;
eventuali condizioni di lassità generalizzata.

Secondo Di Giacomo, una discinesia scapolare può accompagnare le instabilità traumatiche ed essere uno dei principali elementi patologici nelle forme atraumatiche.

Lesione di Bankart e perdita del fulcro capsulo-legamentoso

Un ulteriore passaggio della relazione ha riguardato il cercine glenoideo.

La porzione superiore del labbro deve consentire il movimento collegato all’ancoraggio del capo lungo del bicipite. La parte sottostante, al contrario, è saldamente inserita alla componente ossea e cartilaginea della glena e rappresenta una base stabile per il sistema capsulo-legamentoso.

Quando un trauma provoca il distacco antero-inferiore del cercine si determina la lesione di Bankart. La capsula e i legamenti perdono così il proprio punto di ancoraggio, predisponendo la spalla a nuovi episodi di instabilità.

I meccanismi maggiormente associati alla lesione sono quelli che portano il braccio in abduzione e rotazione esterna, frequenti negli sport da contatto, nelle cadute, nel calcio, nel rugby, nel judo, nel karate e in numerose attività svolte in palestra.

Hill-Sachs e glenoid track: le lesioni ossee devono essere valutate insieme

Uno dei punti centrali dell’intervento è stato il concetto di glenoid track, sviluppato per valutare l’interazione tra il deficit osseo della glena e la lesione di Hill-Sachs della testa omerale.

In passato si tendeva a chiedersi semplicemente se una Hill-Sachs fosse capace di “ingaggiare”. Il concetto di glenoid track consente invece di comprendere se la lesione possa diventare instabile anche dopo la riparazione del cercine.

La superficie di contatto utile sulla testa omerale dipende dalla larghezza della glena. Quando è presente una perdita ossea glenoidea:

diminuisce la larghezza effettiva della glena;
si riduce il glenoid track;
aumenta la probabilità che la Hill-Sachs diventi off-track;
cresce il rischio di fallimento di una semplice riparazione di Bankart.

La posizione della Hill-Sachs è altrettanto importante. Una lesione estesa medialmente verso il centro della testa omerale presenta maggiori probabilità di ingaggiare durante abduzione e rotazione esterna.

Il messaggio trasmesso da Di Giacomo è stato molto netto:

Non si dovrebbe parlare separatamente di perdita ossea glenoidea e di Hill-Sachs: le due lesioni devono essere misurate e interpretate insieme.

Bony Bankart: perché il tempo può modificare la prognosi

Nel primo episodio traumatico può distaccarsi anche un frammento osseo della glena, determinando una bony Bankart.

Di Giacomo ha sottolineato che, nei pazienti giovani e negli sportivi esposti a nuovi traumi, il trattamento tempestivo può consentire di reinserire il frammento e ripristinare una maggiore larghezza glenoidea.

Ritardando il trattamento, il frammento può progressivamente ridursi e rendere meno efficace la ricostruzione anatomica. La conseguenza è una glena più piccola, un glenoid track più ristretto e una maggiore vulnerabilità alle recidive.

Dalle lesioni on-track alle lesioni off-track: la scelta dell’intervento

La classificazione on-track/off-track rappresenta uno strumento centrale nella scelta chirurgica, ma non deve essere considerata isolatamente dal profilo del paziente.

Tra le possibilità presentate da Di Giacomo:

Bankart repair, soprattutto dopo un primo episodio, in presenza di ridotta perdita ossea e lesione on-track;
Bankart repair associata a remplissage, quando la Hill-Sachs rappresenta una componente rilevante del rischio;
ASA o mini-ASA, in casi selezionati con marcata lassità;
Latarjet, in presenza di perdita ossea glenoidea significativa, instabilità recidivante o sport ad alto rischio;
bone block, per ricostruire la piattaforma ossea in specifiche condizioni di deficit glenoideo.

La Latarjet, oltre a ripristinare il supporto osseo, utilizza il cosiddetto sling effect prodotto dal tendine congiunto in rapporto al sottoscapolare.

Di Giacomo ha ricordato, tuttavia, che non esiste sempre una soluzione universalmente condivisa. Lo stesso caso può ricevere indicazioni differenti da chirurghi esperti, soprattutto nelle situazioni intermedie nelle quali non è immediatamente identificabile se il principale responsabile dell’instabilità sia la glena o la Hill-Sachs.

Elena Silvestri: dietro una prescrizione esiste un intero processo decisionale

Commentando la relazione, Elena Silvestri ha evidenziato l’importanza della selezione del paziente.

La lesione anatomica rappresenta soltanto una parte del problema. Il fisioterapista deve chiedersi:

a quale paziente appartiene quella lesione;
quale attività svolge;
quali rischi corre;
quali sono i suoi obiettivi;
quale tecnica chirurgica è stata utilizzata;
quali strutture devono essere protette;
quali sono i criteri per il ritorno al lavoro o allo sport.

Silvestri ha distinto la valutazione strutturale da quella funzionale. La prima comprende l’imaging, la perdita ossea e le caratteristiche capsulo-labrali. La seconda riguarda il movimento, il controllo neuromuscolare, la cuffia, la scapola e le richieste della persona.

Ha inoltre richiamato il concetto di overlap culturale: il fisioterapista non deve sostituirsi al chirurgo, ma deve conoscere il razionale delle procedure per comprendere perché un paziente sia stato sottoposto a Bankart, remplissage, Latarjet o trattamento conservativo.

La capsula, ha ricordato Silvestri, non è un semplice involucro. È una struttura complessa, riccamente innervata, capace di reagire al trauma e alla chirurgia. Alcuni pazienti inizialmente instabili possono sviluppare successivamente importanti rigidità capsulo-legamentose.

Il percorso deve pertanto essere costruito “a quattro mani”, con un messaggio coerente condiviso da chirurgo, fisioterapista, preparatore e paziente.

Il caso clinico di Eugenio Zicarelli: un pugile professionista, due spalle instabili e il ritorno ad alto livello

Eugenio Zicarelli ha presentato la lunga storia clinica di Vincenzo, pugile professionista del Gruppo Sportivo dell’Arma dei Carabinieri e atleta della Nazionale italiana.

Più che un singolo caso, la relazione ha ricostruito oltre dieci anni di infortuni, interventi, riabilitazione e ritorno all’attività agonistica.

Il primo episodio e la difficoltà di comunicazione

Nel marzo 2015, durante un incontro tra Italia e Germania, l’atleta subì una lussazione della spalla. Fu sottoposto a trattamento artroscopico per un quadro comprendente una lesione di Bankart e una lesione superiore del cercine.

Zicarelli si trovò a gestire la riabilitazione senza disporre di informazioni chirurgiche sufficientemente dettagliate. Non era chiaro il tipo di lesione superiore, l’eventuale plicatura effettuata o le specifiche strutture da proteggere.

Per prudenza fu quindi scelto un programma non aggressivo:

protezione iniziale del cercine e del bicipite;
limitazione della rotazione esterna;
recupero progressivo sul piano scapolare;
rinforzo graduale della cuffia;
esercizi per la muscolatura scapolare;
lavoro sul core;
reintegrazione della catena cinetica;
retraining del gesto sportivo.

L’atleta tornò ad allenarsi e a combattere, ma circa un anno dopo subì una nuova lussazione.

La recidiva e l’intervento di Latarjet

Dopo la recidiva, Zicarelli contattò Giovanni Di Giacomo. L’atleta fu sottoposto a una procedura di Latarjet per instabilità recidivante.

In questa seconda fase la comunicazione tra chirurgo e fisioterapista fu molto più strutturata. Il programma riabilitativo venne adattato alle caratteristiche dell’intervento e alle condizioni intraoperatorie.

Gli obiettivi principali furono:

recuperare l’equilibrio gleno-omerale;
rinforzare il “muro” muscolare anteriore senza trascurare la stabilità circolare;
recuperare il controllo neuromuscolare;
integrare scapola, tronco e arti inferiori;
ricostruire progressivamente il gesto del pugilato;
monitorare attentamente carico, frequenza, volume e densità dell’allenamento.

Il programma fu personalizzato, evitando protocolli rigidi e uguali per tutti. L’atleta continuò ad allenare in sicurezza le parti del corpo non coinvolte, anche durante il periodo di immobilizzazione.

Al termine del sesto mese ricevette l’autorizzazione a riprendere pienamente l’allenamento e tornò a competere ad alto livello.

L’instabilità controlaterale

Circa due anni dopo, durante un ritiro della Nazionale, si verificò una lussazione dell’altra spalla.

Anche in questo caso fu effettuato un intervento di stabilizzazione e venne avviato un percorso progressivo:

mobilizzazione iniziale prudente sul piano scapolare;
esercizi in catena cinetica chiusa;
protezione del sottoscapolare e delle strutture anteriori;
recupero graduale delle rotazioni;
inserimento degli esercizi attivi;
lavoro pliometrico;
aumento progressivo dei carichi;
retraining specifico del colpo.

Al terzo mese, dopo la valutazione chirurgica, l’atleta poté iniziare una fase più avanzata in palestra. Il lavoro venne condiviso con l’allenatore e con il preparatore atletico.

Due successive lesioni del bicipite distale

La storia infortunistica proseguì con una lesione del tendine distale del bicipite nel 2020 e una lesione controlaterale nel 2023. Entrambe furono trattate chirurgicamente e seguite da un nuovo percorso riabilitativo.

Nonostante i numerosi interventi, il pugile è riuscito a tornare alla competizione e a conquistare ulteriori risultati sportivi.

Zicarelli ha attribuito questo risultato a diversi fattori:

motivazione dell’atleta;
aderenza al programma;
comunicazione con il chirurgo;
collaborazione con allenatori e preparatori;
sostegno della famiglia;
progressione dei carichi;
personalizzazione del trattamento.

Cosa cambierebbe oggi Eugenio Zicarelli

Su domanda di Angelo Mangano, Zicarelli ha spiegato che oggi renderebbe il percorso ancora più multidisciplinare.

Inserirebbe:

dinamometri e strumenti più precisi per misurare la forza;
test funzionali standardizzati;
criteri oggettivi di ritorno allo sport;
valutazioni specifiche del gesto del pugile;
una maggiore analisi della componente psicologica;
scale per la paura del movimento, come la Tampa Scale;
eventuale supporto psicologico professionale.

Dolore assente, ROM funzionale e buon controllo scapolare sono importanti, ma non sono sufficienti, da soli, per certificare il ritorno alla performance.

Giovanni Di Giacomo: comunicazione tra chirurgo e fisioterapista ancora insufficiente

Di Giacomo ha sottolineato la criticità emersa nella prima fase del caso: un fisioterapista non dovrebbe ricevere soltanto una generica indicazione a “rinforzare cuffia e scapola”.

Il riabilitatore deve conoscere:

la lesione trattata;
la qualità dei tessuti;
la tecnica utilizzata;
le strutture coinvolte;
le limitazioni temporanee;
le priorità e i rischi del percorso.

Secondo Di Giacomo, l’idea che la fisioterapia non sia determinante dopo la chirurgia della spalla rappresenta una posizione clinicamente insostenibile. Chirurgia e riabilitazione devono essere considerate parti dello stesso processo terapeutico.

Stefano Vitali: dopo la prima lussazione la fisioterapia può davvero stabilizzare la spalla?

Stefano Vitali ha posto una delle domande centrali della serata: dopo un primo episodio di lussazione con lesione di Bankart, in assenza di importanti lesioni ossee bipolari, il risultato conservativo dipende realmente dalla fisioterapia oppure soprattutto dall’anatomia della lesione, dalla forma della glena, dal connettivo e dalle lesioni associate?

Di Giacomo ha risposto sottolineando la necessità di identificare l’interlocutore.

Un portiere professionista, un rugbista o un atleta che non può permettersi una nuova lussazione possono ricevere un’indicazione chirurgica precoce. Un paziente non sportivo, con minori richieste funzionali e disposto ad accettare un rischio residuo, può invece affrontare un trattamento conservativo dopo il primo episodio.

Al paziente deve comunque essere spiegato che la spalla potrebbe non tornare completamente equivalente a una spalla mai lussata. Anche dopo anni senza recidive rimane necessario adottare prudenza nelle situazioni potenzialmente pericolose, come nuotare da soli al largo o tuffarsi da una barca.

Vitali e Di Giacomo hanno inoltre concordato su un elemento clinico: una moderata rigidità dopo il periodo di immobilizzazione può rappresentare un fattore prognostico più favorevole rispetto a una spalla che rimanga immediatamente molto lassa.

Mario Marzo: l’aderenza del paziente è parte del risultato

Mario Marzo ha richiamato l’attenzione sul ruolo della collaborazione del paziente.

Il miglior intervento e il miglior programma riabilitativo possono fallire senza aderenza, costanza e capacità di rispettare le progressioni.

Nel caso presentato, l’atleta ha mostrato caratteristiche particolarmente favorevoli:

elevata motivazione;
comprensione del percorso;
disciplina nell’allenamento;
capacità di tollerare le fasi di rallentamento;
fiducia nel gruppo di lavoro.

La persona, quindi, non è soltanto il destinatario del trattamento: è una componente attiva dell’intero processo.

Elena Silvestri: l’atleta riceve messaggi da molte figure professionali

Silvestri ha ricordato che l’atleta tende a rivolgere la stessa domanda a più persone: chirurgo, fisioterapista, preparatore, allenatore e collaboratori.

Quando le risposte sono differenti, il percorso si indebolisce. Per questo è necessario definire un messaggio condiviso sui tempi, sui rischi e sui criteri di progressione.

Le aspettative dell’atleta, della famiglia e dell’ambiente sportivo devono essere gestite senza anticipare il ritorno in campo e senza trasformare il solo trascorrere del tempo in un criterio di guarigione.

È sempre necessario recuperare tutto il ROM dopo una stabilizzazione?

Durante il confronto Stefano Vitali ha chiesto a Giovanni Di Giacomo se, dopo un intervento di stabilizzazione come la Bankart repair, sia sempre necessario recuperare completamente il ROM, compresi gli ultimi gradi di rotazione esterna.

Di Giacomo ha condiviso un approccio prudente. Salvo situazioni molto selezionate, come alcuni atleti overhead di alto livello, non è sempre indispensabile forzare gli ultimi 10 gradi. In un giocatore di rugby, per esempio, una minima limitazione può non determinare conseguenze funzionali, mentre un recupero troppo aggressivo dell’end range potrebbe sottoporre a tensione le strutture riparate e interferire con il processo di guarigione.

Francesco Inglese: dalla cuffia massiva alla capsulite adesiva refrattaria

La seconda grande relazione clinica è stata affidata a Francesco Inglese.

Inizialmente il relatore aveva previsto di affrontare le lesioni massive della cuffia dei rotatori e i fattori prognostici che permettono di prevedere il recupero funzionale non chirurgico.

Inglese ha ricordato che anche pazienti con deficit importanti, come drop arm, lag sign o lift-off positivo, possono in alcuni casi recuperare una funzione sufficiente attraverso la riabilitazione, soprattutto quando non sono più candidabili a una riparazione tendinea a causa della retrazione o dell’involuzione adiposa.

Ha poi concentrato la relazione sul suo principale ambito di esperienza: la capsulite adesiva e le rigidità di spalla refrattarie.

Spalla rigida: forme idiopatiche, post-traumatiche e post-chirurgiche

Inglese ha distinto:

capsulite adesiva idiopatica;
rigidità post-traumatica;
rigidità dopo fratture;
rigidità conseguenti a lussazione;
rigidità dopo episodi infiammatori;
rigidità associate a tendinopatia calcifica;
rigidità post-chirurgiche.

Il trattamento può includere esercizio, mobilizzazione, idrochinesiterapia, terapie farmacologiche, infiltrazioni, tecniche antalgiche e, nei casi selezionati, procedure più invasive.

La difficoltà nasce nei pazienti che, dopo molti mesi o anni, continuano a presentare importanti deficit articolari nonostante fisioterapia, infiltrazioni e uno o più interventi di artrolisi artroscopica.

Oltre duemila mobilizzazioni in anestesia di plesso

Inglese ha presentato la propria esperienza maturata in circa 26 anni con la mobilizzazione della spalla in anestesia di plesso brachiale.

Secondo i dati illustrati durante il webinar, la casistica complessiva ha superato i duemila pazienti.

Negli ultimi cinque anni sono state registrate circa 532 procedure, comprendenti:

365 capsuliti idiopatiche;
161 rigidità post-traumatiche;
82 pazienti con diabete;
78 con patologie tiroidee;
21 con altre condizioni metaboliche.

Nel solo 2025 sarebbero stati trattati 115 pazienti. Inglese ha evidenziato una netta prevalenza femminile, coerente con quanto osservato nella propria pratica clinica.

Le immagini mostrate durante l’incontro documentavano il cambiamento del movimento già nelle ore immediatamente successive alla procedura e il successivo recupero durante la riabilitazione.

Tre casi complessi dopo uno o più interventi di artrolisi

Inglese ha presentato tre pazienti particolarmente impegnativi:

una paziente sottoposta a circa 12 mesi di fisioterapia e a un’artrolisi;
una paziente sottoposta a più di 12 mesi di trattamento e a due artrolisi;
una paziente trattata per circa 25 mesi e sottoposta a tre artrolisi, con un quarto intervento già proposto.

Dopo la mobilizzazione in anestesia di plesso e il successivo percorso riabilitativo, due pazienti hanno recuperato un ROM sostanzialmente completo. La terza ha mantenuto alcuni gradi di limitazione, ottenendo comunque un miglioramento significativo.

Il recupero si è sviluppato nell’arco di circa uno-quattro mesi.

Il messaggio di Inglese è che non tutte le capsuliti sono destinate a risolversi facilmente o spontaneamente. Nei casi refrattari, continuare indefinitamente lo stesso trattamento può determinare costi, frustrazione e disabilità senza produrre un reale cambiamento.

La procedura deve essere ripetuta?

Marco Musorrofiti ha chiesto quanti pazienti avessero avuto bisogno di ripetere la mobilizzazione.

Inglese ha risposto che i tre casi presentati avevano effettuato una sola procedura. Nella casistica complessiva, circa venti pazienti su oltre duemila avrebbero ripetuto il trattamento a distanza di due o tre mesi per recuperare i gradi articolari ancora mancanti.

Si tratterebbe pertanto, nella sua esperienza, di una percentuale molto ridotta.

Angelo Mangano: perché preferire il blocco di plesso?

Angelo Mangano ha chiesto quali fossero le differenze tra:

mobilizzazione in anestesia generale;
anestesia di plesso brachiale;
blocco del nervo sovrascapolare.

Secondo Inglese, l’anestesia di plesso offre diversi vantaggi organizzativi e funzionali.

Il paziente rimane vigile, può cambiare posizione e osservare direttamente il movimento recuperato. Questo consente anche di lavorare sulla rotazione interna portando la mano dietro la schiena, movimento più difficile da gestire in una persona completamente anestetizzata.

La procedura può essere eseguita in ambulatorio, dopo la valutazione anestesiologica, e il paziente può tornare a casa in tempi brevi.

Inglese considera invece meno efficace il solo blocco del nervo sovrascapolare, perché potrebbe non abolire completamente il dolore e richiedere ulteriori infiltrazioni o una sedazione.

Giovanni Di Giacomo: la vera sfida è riconoscere la fase iniziale

Di Giacomo ha riconosciuto il razionale dell’approccio presentato da Inglese, ricordando però che la capsulite adesiva può essere trattata con strategie differenti e che la selezione del paziente resta fondamentale.

La sfida principale, secondo il chirurgo, è riconoscere la fase iniziale e irritativa.

In questa fase, un’infiltrazione intra-articolare di corticosteroide correttamente eseguita e adeguatamente dosata può, nella sua esperienza, ridurre l’evoluzione verso le fasi successive.

Di Giacomo ha inoltre messo in guardia dal sottoporre questi pazienti a interventi non necessari, come alcune acromioplastiche o riparazioni eseguite attribuendo erroneamente il dolore a reperti tendinei molto comuni nella popolazione adulta.

Una chirurgia effettuata durante la fase irritativa potrebbe aggravare la reazione capsulare e trasformare il chirurgo, come ha affermato provocatoriamente, in un compagno di lunga durata della paziente.

Nella fase non più calda e nei casi accuratamente selezionati, la mobilizzazione può invece rappresentare una possibilità per abbreviare i tempi di recupero.

Elena Silvestri: instabilità e rigidità non sono mondi separati

Silvestri ha collegato il tema della capsulite a quello principale della serata.

Anche un paziente con instabilità può sviluppare una rigidità importante, soprattutto quando la spalla rimane lussata a lungo, quando si instaura una marcata reazione infiammatoria o quando sono presenti lesioni associate.

Nei pazienti intorno ai cinquant’anni, inoltre, una lussazione può accompagnarsi a una lesione della cuffia dei rotatori.

Ancora una volta, quindi, la diagnosi di “instabilità” non è sufficiente a descrivere l’intero quadro clinico.

Stefano Vitali: lo sblocco è soltanto l’inizio

Vitali ha evidenziato che il risultato non dipende esclusivamente dalla procedura.

Dopo la mobilizzazione, la gestione del timing e la qualità della fisioterapia sono determinanti. Una spalla sbloccata non dovrebbe essere affidata a un percorso generico o privo di indicazioni precise.

Secondo Vitali, il paziente dovrebbe essere seguito direttamente dall’équipe che ha effettuato la procedura oppure inviato a un professionista con esperienza specifica nella riabilitazione della spalla rigida.

Eugenio Zicarelli: necessarie competenza ed esperienza specifica

Zicarelli si è dichiarato concorde con Vitali.

La mobilizzazione non è una manovra banale e non dovrebbe essere riprodotta senza esperienza. Anche la fase successiva necessita di professionisti capaci di riconoscere irritabilità, risposta dei tessuti, perdita del movimento e rischio di nuova fibrosi.

Il trattamento non termina quindi nel momento in cui viene recuperata passivamente l’escursione articolare.

Mario Marzo: quanto dura la riabilitazione e quale ruolo hanno gli aspetti emotivi?

Marzo ha posto due domande:

quanto dura mediamente il trattamento dopo la mobilizzazione;
quanto sono frequenti componenti ansiose, stressanti o psicosomatiche.

Inglese ha definito il primo mese come il periodo più importante, perché la capsula può riorganizzarsi e sviluppare nuove aderenze.

Il programma proposto comprende:

movimento assistito già nelle prime ore;
educazione del familiare che accompagna il paziente;
tre sedute riabilitative settimanali;
esercizi quotidiani di mobilità e allungamento;
controllo costante della risposta irritativa.

I pazienti più aderenti possono recuperare nell’arco di circa un mese; quelli più complessi possono richiedere tre o quattro mesi.

Rispetto agli aspetti emotivi, Inglese ha riferito che, nella propria raccolta anamnestica, circa il 70-75% dei pazienti con forma idiopatica aveva segnalato un periodo fortemente stressante precedente o coincidente con l’esordio.

Tra gli eventi riportati figuravano lutti, separazioni, perdita del lavoro, difficoltà familiari e altre esperienze traumatiche. Inglese ha precisato che questa associazione non deve essere interpretata come una debolezza psicologica della persona: eventi di tale intensità possono coinvolgere anche soggetti precedentemente equilibrati.

Perché la metodica è poco rappresentata nella comunità scientifica?

Mangano ha posto a Inglese una domanda provocatoria: se i risultati sono così rilevanti, perché la mobilizzazione in anestesia di plesso è ancora poco considerata in molti contesti scientifici?

Inglese ha risposto che nella propria realtà rappresenta una procedura abitualmente proposta ai pazienti con rigidità grave e refrattaria, dopo il fallimento di altri interventi.

Mangano ha aggiunto un’importante considerazione metodologica: un’équipe altamente specializzata tende a ricevere pazienti provenienti da tutta Italia dopo precedenti insuccessi. Questo produce una selezione di casi particolarmente difficili e, contemporaneamente, impedisce di osservare tutti i pazienti che hanno ottenuto buoni risultati con trattamenti diversi.

Il dato clinico, quindi, è di grande interesse, ma dovrebbe essere interpretato considerando anche il possibile bias di invio e confrontato attraverso studi prospettici e comparativi.

Francesca Martinelli: procedura immediata o prima trattamento conservativo?

Durante il confronto finale, Francesca Martinelli ha chiesto quale approccio adottare quando un paziente arriva con una capsulite avanzata senza aver ancora affrontato numerosi trattamenti.

Inglese ha precisato che non propone la mobilizzazione durante la fase irritativa.

Nella fase due il trattamento iniziale comprende:

mobilizzazioni dolci;
esercizi in acqua;
allungamenti rispettosi del dolore;
gestione farmacologica o infiltrativa indicata dal medico;
controllo dell’infiammazione.

Nella fase tre, quando l’irritabilità è diminuita, la decisione dipende dall’entità della limitazione.

Una perdita di circa 20 gradi non giustifica, secondo Inglese, la procedura. Quando il paziente presenta deficit di 50, 60 o 70 gradi e si prevede un percorso molto lungo, la mobilizzazione può essere proposta illustrando chiaramente benefici, rischi e alternative.

La decisione deve comunque rimanere condivisa. È sempre possibile iniziare con la riabilitazione e modificare successivamente la strategia qualora non si ottengano risultati soddisfacenti.

Le indicazioni cliniche emerse dal webinar

Il confronto ha restituito alcuni principi trasversali.

La diagnosi anatomica non basta

Una lesione di Bankart, una Hill-Sachs o una capsulite non possono essere trattate senza conoscere il paziente, la sua età, lo sport, le aspettative, il lavoro e il rischio accettabile.

Scapola e gleno-omerale devono essere valutate insieme

Il controllo scapolare modifica la centratura della testa omerale e il carico sulle strutture capsulo-labrali.

Le lesioni ossee dell’instabilità sono spesso bipolari

Perdita glenoidea e Hill-Sachs devono essere analizzate attraverso la loro interazione, non come reperti indipendenti.

Il ritorno allo sport non può dipendere soltanto dal tempo

Servono criteri clinici, misure di forza, test funzionali, valutazione del gesto e analisi della disponibilità psicologica dell’atleta.

Non sempre è necessario recuperare forzatamente ogni grado

Il ROM deve essere rapportato alla procedura, alla guarigione biologica e alle reali richieste funzionali.

La capsulite deve essere riconosciuta precocemente

Una gestione corretta della fase irritativa può evitare mesi di sofferenza e interventi inappropriati.

Dopo una mobilizzazione la riabilitazione è decisiva

Il recupero ottenuto durante la procedura deve essere mantenuto attraverso un programma precoce, specifico e attentamente monitorato.

Chirurgo e fisioterapista devono parlare lo stesso linguaggio

La comunicazione non è un elemento accessorio. È una parte integrante del trattamento e condiziona protezione dei tessuti, progressione dei carichi e ritorno alla funzione.

Conclusioni

“La spalla nella pratica clinica” ha mostrato quanto sia riduttivo applicare protocolli uguali a pazienti differenti.

L’instabilità può dipendere dalla capsula, dal cercine, dalla cuffia, dalla scapola, dalla morfologia ossea e dalle esigenze sportive. La rigidità può essere idiopatica, post-traumatica, metabolica o post-chirurgica. Il medesimo reperto radiologico può assumere significati completamente diversi in un atleta professionista e in una persona sedentaria.

Il principale messaggio della serata può essere sintetizzato in un principio: la strategia migliore nasce dall’integrazione tra anatomia, funzione, caratteristiche del paziente e comunicazione interdisciplinare.

Si è chiuso l’incontro ringraziando tutti i relatori e il numeroso pubblico collegato, sottolineando il valore di una discussione capace di mettere insieme chirurgia, fisioterapia, preparazione atletica e reale pratica clinica.

Dott. Marco Musorrofiti
Fisioterapista
Direttore de IL RIABILITATORE MAGAZINE
Direttore de ScienzeRiabilitative.it