La spalla dolorosa: ragionamento clinico, chirurgia e riabilitazione avanzata

La spalla dolorosa rappresenta una delle condizioni più frequenti e complesse nella pratica clinica del fisioterapista, dell’ortopedico e di tutti i professionisti che si occupano di riabilitazione muscoloscheletrica. Non si tratta di una diagnosi unica, ma di un insieme di quadri clinici differenti che possono coinvolgere la cuffia dei rotatori, la capsula articolare, la scapola, l’articolazione acromion-claveare, il rachide cervicale, il sistema nervoso periferico e, in molti casi, anche fattori psicologici, sociali e comportamentali.

È proprio da questa complessità che ha preso forma la International Masterclass Online “La spalla dolorosa: ragionamento clinico, chirurgia e riabilitazione avanzata”, condotta da Marco Musorrofiti e organizzata dall’Academy di Fisioterapia e Riabilitazione.

La serata ha visto protagonisti due autorevoli esperti internazionali: il Dott. Giovanni Di Giacomo, chirurgo ortopedico, e il Dott. Frédéric Srour, fisioterapista francese e Presidente della Società Francese di Rieducazione di Spalla. A moderare il confronto sono intervenuti Francesco Inglese, Angelo Mangano ed Elena Silvestri, contribuendo a trasformare la Masterclass in un momento di confronto multidisciplinare tra chirurgia, fisioterapia e riabilitazione avanzata.

Marco Musorrofiti: il valore del confronto internazionale

Ad aprire i lavori è stato Marco Musorrofiti, che ha condotto l’intera Masterclass sottolineando fin dall’inizio il valore della passione professionale e della formazione specialistica. Nonostante il periodo estivo e l’orario serale, la partecipazione alla Masterclass ha dimostrato quanto la spalla continui a rappresentare un’articolazione di grande interesse clinico, scientifico e riabilitativo.

Musorrofiti ha presentato l’evento come un nuovo momento di crescita dell’Academy di Fisioterapia e Riabilitazione, evidenziando la volontà di aprire sempre di più il confronto con colleghi internazionali. La presenza di Frédéric Srour ha rappresentato proprio questa direzione: superare i confini nazionali per conoscere modelli riabilitativi differenti, confrontare esperienze cliniche e costruire una cultura professionale più ampia.

Nella sua introduzione, Musorrofiti ha ringraziato il Dott. Giovanni Di Giacomo, definendolo una delle eccellenze italiane della chirurgia della spalla nel panorama internazionale, e ha presentato i moderatori Francesco Inglese, Angelo Mangano ed Elena Silvestri come figure di riferimento nel confronto clinico-riabilitativo.

Giovanni Di Giacomo: il ragionamento clinico prima del protocollo

Il primo intervento scientifico è stato affidato al Dott. Giovanni Di Giacomo, che ha aperto la sua relazione con un concetto centrale: nella spalla dolorosa i test clinici sono importanti, ma non bastano.

I test utilizzati per valutare cuffia dei rotatori, capsulite adesiva, instabilità, microinstabilità, SLAP lesion e discinesie scapolari hanno spesso limiti di sensibilità e specificità. Per questo motivo, secondo Di Giacomo, il vero elemento decisivo è il ragionamento clinico.

Ragionare clinicamente significa chiedersi perché compare un sintomo, perché nasce una limitazione funzionale e quale processo eziopatogenetico si nasconde dietro il dolore. La diagnosi non può dipendere soltanto da un test o da una risonanza magnetica, ma deve nascere dall’integrazione tra clinica, imaging, anatomia funzionale e biomeccanica.

La spalla, infatti, è una delle articolazioni più complesse del corpo umano. La sua enorme mobilità richiede un equilibrio sofisticato tra strutture articolari, capsulo-legamentose, muscolari e scapolo-toraciche. Senza una conoscenza profonda della biomeccanica, il rischio è quello di trattare il sintomo senza comprendere realmente la causa.

Capsulite adesiva: diagnosi clinica e ruolo dell’imaging

Uno dei passaggi più rilevanti dell’intervento di Di Giacomo ha riguardato la capsulite adesiva, condizione molto frequente nella pratica clinica.

La capsulite adesiva è stata descritta come un processo infiammatorio della capsula articolare, capace di determinare progressiva perdita di elasticità e rigidità. Dal punto di vista clinico, Di Giacomo ha sottolineato l’importanza di distinguere la limitazione attiva dalla limitazione passiva.

Il segno clinico più caratteristico è il cosiddetto shrug sign, in cui la scapola tende a muoversi insieme all’omero, con perdita del normale ritmo gleno-omerale e scapolo-toracico. Questo elemento è fondamentale perché consente di distinguere una vera rigidità articolare da una semplice limitazione su base antalgica.

Altro punto decisivo è il ruolo della radiografia. Di Giacomo ha ricordato che una rigidità attiva e passiva deve essere sempre interpretata anche attraverso un imaging corretto. Una capsulite adesiva e un’artrosi gleno-omerale possono entrambe manifestarsi con rigidità, ma richiedono percorsi terapeutici e aspettative completamente differenti.

Una radiografia ben eseguita consente di valutare lo spazio articolare, distinguere le principali diagnosi differenziali e, in alcuni casi, individuare condizioni più rare o gravi, come lesioni ossee o patologie non sospettate clinicamente.

Scapola, biomeccanica e impingement dinamico subacromiale

Un altro tema centrale della relazione di Di Giacomo è stato il ruolo della scapola.

La scapola è stata presentata come una struttura fondamentale per garantire l’equilibrio tra mobilità e stabilità. Il corretto funzionamento del dentato anteriore, del trapezio superiore, medio e inferiore, dei romboidi, del deltoide e della cuffia dei rotatori permette di mantenere un ritmo scapolo-toracico e gleno-omerale efficace.

Quando i muscoli che controllano la scapola si affaticano o perdono efficienza, può comparire un disallineamento dinamico tra scapola e omero. Questo altera lo spazio subacromiale e può determinare quello che Di Giacomo ha definito impingement dinamico subacromiale.

Il punto è clinicamente molto importante: non sempre il problema nasce da una struttura lesionata. Talvolta il dolore deriva da un’alterazione del movimento, da un sovraccarico dinamico, da un controllo scapolare inefficiente o da abitudini posturali e lavorative mantenute per molte ore durante la giornata.

In questo scenario, il fisioterapista esperto di spalla non può limitarsi all’applicazione di protocolli standardizzati. Deve possedere conoscenze anatomo-funzionali e biomeccaniche solide, per costruire un trattamento realmente mirato.

Lesioni della cuffia dei rotatori: non basta guardare la risonanza

Di Giacomo ha poi affrontato il tema delle lesioni della cuffia dei rotatori, mettendo in guardia da un automatismo ancora troppo frequente: risonanza magnetica, lesione di cuffia, chirurgia.

Secondo il relatore, molte lesioni della cuffia osservate all’imaging, soprattutto nei pazienti più avanti con l’età, possono rappresentare fenomeni parafisiologici, legati all’invecchiamento dei tessuti. La presenza di una lesione non significa automaticamente che quella lesione sia la causa del dolore o che debba essere trattata chirurgicamente.

La decisione tra trattamento conservativo e trattamento chirurgico deve considerare diversi fattori: età, livello di attività, richiesta funzionale, dolore, progressione della lesione, qualità dei tessuti, patologie associate, aspettative e compliance del paziente.

Nel dibattito successivo, Di Giacomo ha ribadito che l’obiettivo del paziente è centrale. Un paziente sportivo o molto attivo, con una lesione significativa e una richiesta funzionale elevata, può avere indicazione chirurgica. Al contrario, un paziente non pronto all’intervento, con dolore gestibile e buona possibilità di adattamento funzionale, può beneficiare di un percorso riabilitativo ben condotto.

La comunicazione tra chirurgo e fisioterapista

Uno dei messaggi più forti emersi dall’intervento di Di Giacomo è stato il valore della comunicazione tra ortopedico e fisioterapista.

Alla domanda su quali siano gli errori più comuni nel trattamento della spalla, Di Giacomo ha risposto ponendo l’attenzione non tanto sull’errore tecnico, quanto sulla mancata comunicazione. Quando chirurgo e fisioterapista non si parlano, il paziente rischia di ricevere messaggi incoerenti, diagnosi discordanti e percorsi terapeutici frammentati.

La spalla dolorosa richiede invece un lavoro di squadra. Il chirurgo deve riconoscere il valore della riabilitazione e il fisioterapista deve comprendere il ragionamento chirurgico. Solo così è possibile costruire una presa in carico realmente efficace.

Frédéric Srour: la riabilitazione della spalla dolorosa

Il secondo intervento è stato affidato al Dott. Frédéric Srour, che ha portato una prospettiva internazionale sulla riabilitazione della spalla dolorosa.

Srour ha chiarito subito un punto: una spalla dolorosa in Francia e una spalla dolorosa in Italia rappresentano lo stesso problema clinico. Possono cambiare lingua, cultura professionale e organizzazione sanitaria, ma i pazienti sono gli stessi e le raccomandazioni internazionali convergono su principi comuni.

Dietro una spalla dolorosa possono esserci tendinopatie, rotture parziali o complete della cuffia, tendinopatie calcifiche, capsulite adesiva, instabilità, dolore acromion-claveare, dolore cervicale o dolore di origine nervosa. Per questo motivo, la riabilitazione deve partire sempre da una diagnosi fisioterapica ragionata.

Il fisioterapista deve saper riconoscere eventuali segnali d’allarme, escludere dolori non originati direttamente dalla spalla, distinguere una capsulite da una patologia subacromiale e identificare forme di instabilità dolorosa, soprattutto nei pazienti sportivi overhead.

Il tendine rotto non sempre è la causa del dolore

Uno dei messaggi più importanti dell’intervento di Srour ha riguardato la cuffia dei rotatori: la presenza di una rottura tendinea non significa automaticamente che quella rottura sia la causa del dolore.

Molte lesioni della cuffia dei rotatori, soprattutto nei pazienti anziani, possono essere asintomatiche. Questo significa che il fisioterapista non deve trattare l’immagine radiologica, ma il paziente, i suoi sintomi, la sua funzione e il suo contesto.

Srour ha chiarito anche un altro punto fondamentale: la fisioterapia non deve promettere la cicatrizzazione di un tendine rotto. L’obiettivo della riabilitazione non è “far ricrescere” il tendine, ma ridurre il dolore, migliorare la funzione, recuperare mobilità, aumentare forza e controllo motorio, ridurre la paura del movimento e migliorare la qualità di vita.

I tre pilastri della riabilitazione della spalla

Secondo Srour, la riabilitazione della spalla dolorosa si fonda su tre pilastri principali:

educazione del paziente, per correggere false credenze, ridurre catastrofismo, chinesiofobia e paura del movimento;

esercizio terapeutico attivo, per migliorare mobilità, forza, controllo motorio e funzione;

tecniche passive e terapia manuale, utili soprattutto nel breve termine per modulare il dolore e facilitare il movimento.

Il centro del trattamento resta però educativo e attivo. Le tecniche passive possono essere utili, ma non devono diventare il cuore della riabilitazione. La spalla dolorosa richiede tempo, progressione, adattamento e partecipazione attiva del paziente.

Srour ha ricordato che molti percorsi efficaci richiedono circa 12 settimane. Non servono necessariamente decine di sedute passive: ciò che conta è costruire un programma coerente, supervisionato, personalizzato e sostenibile anche a domicilio.

Aspettative, fiducia e aderenza terapeutica

Un punto particolarmente rilevante dell’intervento di Srour ha riguardato le aspettative del paziente.

Il modo in cui il medico o il chirurgo presenta la fisioterapia può influenzare profondamente l’esito del trattamento. Dire al paziente “provi un mese di fisioterapia, altrimenti la opero” rischia di far percepire la riabilitazione come un tentativo secondario e poco efficace.

Al contrario, presentare la riabilitazione come una scelta seria, fondata, personalizzata e potenzialmente efficace aumenta la fiducia, migliora l’aderenza e favorisce il recupero.

La relazione terapeutica diventa quindi parte integrante della cura. Senza fiducia non c’è adesione; senza adesione, anche il miglior protocollo rischia di fallire.

Terapia manuale: utile, ma non indispensabile

Srour ha dedicato una parte importante della sua relazione alla terapia manuale.

La terapia manuale può ridurre il dolore e migliorare temporaneamente la mobilità, ma i suoi effetti sono soprattutto a breve termine. Non dovrebbe essere spiegata al paziente come una tecnica che “sblocca” meccanicamente la spalla, perché questo linguaggio rischia di generare dipendenza e false credenze.

Il suo valore è prevalentemente neurofisiologico, comunicativo e relazionale. Le mani del fisioterapista servono a trattare, ma anche a esaminare, guidare, rassicurare e costruire fiducia.

La terapia manuale può quindi rappresentare uno strumento utile per facilitare il movimento, ma deve essere integrata con educazione ed esercizio terapeutico. L’obiettivo finale non è rendere il paziente dipendente dal trattamento, ma accompagnarlo verso autonomia, sicurezza e recupero funzionale.

Gli interventi di Marco Musorrofiti: presa in carico globale, ergonomia e terapie strumentali

Nel confronto con Frédéric Srour, Marco Musorrofiti è intervenuto su alcuni aspetti centrali della presa in carico del paziente con spalla dolorosa.

In primo luogo, ha condiviso l’importanza del rapporto di fiducia con il paziente, sottolineando che il trattamento riabilitativo non deve essere presentato come un semplice passaggio preliminare prima della chirurgia, ma come una vera opzione terapeutica. La riabilitazione deve essere percepita come un percorso serio, strutturato e capace di accompagnare il paziente verso una condizione di maggiore benessere.

Musorrofiti ha poi richiamato il valore dell’esercizio terapeutico, della terapia manuale, della rieducazione del paziente e dell’attenzione alla qualità della vita. In questo senso, il fisioterapista non si limita a trattare un distretto anatomico, ma si prende cura della persona, del suo movimento, delle sue abitudini e della sua funzione quotidiana.

Un altro punto importante del suo intervento ha riguardato l’ergonomia. Molti pazienti con dolore di spalla mantengono posture scorrette, svolgono attività lavorative ripetitive o trascorrono molte ore in posizioni sfavorevoli. Per questo motivo, la riabilitazione deve includere anche educazione posturale, igiene del movimento e correzione delle abitudini quotidiane e professionali.

Musorrofiti ha inoltre espresso una posizione precisa sul ruolo delle terapie fisiche strumentali. Pur riconoscendo la centralità dell’educazione e dell’esercizio terapeutico, ha sottolineato come oggi vi sia una grande evoluzione nel campo delle energie fisiche, con studi e gruppi di lavoro impegnati a indagare gli effetti biologici, antinfiammatori e rigenerativi di alcune tecnologie sui tessuti.

Il suo intervento ha arricchito il confronto, portando l’attenzione sulla necessità di non contrapporre rigidamente esercizio, terapia manuale e tecnologie, ma di integrarli all’interno di un ragionamento clinico coerente e personalizzato.

Sedentarietà, fumo e sonno: i fattori modificabili

Nel dibattito, Srour ha aggiunto un ulteriore elemento di grande importanza: il dolore di spalla si sviluppa sempre all’interno di un contesto.

Alcuni pazienti sono più complessi da trattare, per esempio in presenza di diabete, alterazioni tiroidee, incidenti sul lavoro o condizioni psicologiche sfavorevoli. Tuttavia, esistono anche fattori modificabili sui quali è possibile intervenire.

I tre fattori principali richiamati da Srour sono stati:

sedentarietà, perché una maggiore attività fisica generale riduce il rischio di problemi muscoloscheletrici;

fumo, perché ha effetti negativi sui tendini e sulla qualità dei tessuti;

qualità del sonno, perché un paziente che dorme male, si sveglia spesso e non recupera adeguatamente è più difficile da trattare.

Musorrofiti ha condiviso l’importanza della qualità del sonno e della presa in carico globale, ribadendo che il fisioterapista deve accompagnare il paziente in un percorso di cura che non riguarda solo il dolore, ma il recupero di una condizione più ampia di benessere.

Francesco Inglese: manualità, rigidità e lesioni traumatiche

Nel corso del dibattito, Francesco Inglese ha valorizzato la chiarezza dei tre pilastri proposti da Srour: educazione, esercizio terapeutico e trattamento passivo.

Inglese ha però precisato un aspetto clinico importante: la terapia manuale assume maggiore rilevanza quando alla patologia subacromiale o di cuffia si associa una rigidità articolare. Se il ROM passivo è completo, il ruolo della manualità può essere più limitato; se invece il paziente presenta rigidità, la componente manuale può diventare centrale all’interno del percorso.

Inglese ha poi posto una domanda sulle lesioni traumatiche della cuffia dei rotatori, distinguendole dalle lesioni degenerative. Srour ha confermato che una rottura traumatica in un paziente giovane o di mezza età richiede una valutazione diversa rispetto a una lesione degenerativa dell’anziano. In presenza di una lesione traumatica significativa, la chirurgia può diventare indicata, dopo un’attenta gestione del dolore e dell’infiammazione.

Elena Silvestri: équipe, compliance e percezione del miglioramento

Elena Silvestri ha posto l’attenzione sull’importanza del lavoro condiviso tra chirurgo e fisioterapista, soprattutto nei casi post-chirurgici complessi.

La conoscenza del gesto chirurgico, delle tecniche utilizzate e delle indicazioni specifiche permette al fisioterapista di costruire un percorso riabilitativo più sicuro, coerente e personalizzato. Il confronto tra chirurgo e riabilitatore diventa quindi essenziale per evitare protocolli generici e per adattare il trattamento al singolo paziente.

Silvestri ha inoltre affrontato il tema della compliance e della percezione del miglioramento. Il paziente aderisce meglio quando comprende il percorso, si sente guidato e vede concretamente i propri progressi. Srour ha ricordato, in questo senso, l’utilità di strumenti oggettivi e anche di video comparativi, per mostrare al paziente come si muoveva prima e come si muove dopo il trattamento.

Angelo Mangano: esame obiettivo, carico e catena cinetica

Angelo Mangano ha riportato il confronto su un punto essenziale della pratica clinica: prima di scegliere cosa fare, bisogna capire cosa serve davvero a quel paziente.

L’esame obiettivo deve guidare la scelta tra esercizio terapeutico, mobilizzazione, educazione, progressione del carico, terapia manuale e altre strategie. Non esiste un protocollo valido per tutti, perché ogni paziente presenta una combinazione diversa di dolore, mobilità, forza, controllo motorio, paura, aspettative e richieste funzionali.

Mangano ha poi aperto il tema del paziente sportivo, del dosaggio del carico e della catena cinetica. Srour ha sottolineato che nel paziente sportivo la riabilitazione deve avvicinarsi alla preparazione fisica, includendo forza, velocità, controllo nei range estremi, progressione del gesto e integrazione di tronco e arti inferiori.

Nel tennis, nel lancio e negli sport overhead, trattare solo la spalla significa spesso perdere una parte fondamentale del problema. Una quota importante della potenza del gesto deriva infatti dal tronco e dagli arti inferiori.

La visione a 360 gradi della spalla dolorosa

Su questo punto, Marco Musorrofiti ha ribadito un concetto fondamentale: è corretto trattare la spalla, ma non bisogna avere una visione esclusivamente segmentale.

La spalla dolorosa deve essere inserita in una valutazione più ampia, che consideri tronco, bacino, arti inferiori, catena cinetica, postura, ergonomia, attività lavorativa, gesto sportivo e abitudini quotidiane.

Una vera riabilitazione avanzata non si limita al distretto anatomico dolente, ma cerca di comprendere perché quel distretto è entrato in sofferenza. Questo vale per lo sportivo, ma anche per il paziente comune, che può sviluppare dolore di spalla per sovraccarichi ripetuti, posture mantenute, sedentarietà, scarsa qualità del sonno o ridotta capacità di movimento globale.

Una Masterclass sul valore dell’integrazione

Il confronto tra Giovanni Di Giacomo, Frédéric Srour, Marco Musorrofiti, Francesco Inglese, Angelo Mangano ed Elena Silvestri ha mostrato con chiarezza che la spalla dolorosa non può essere affrontata con scorciatoie diagnostiche o protocolli rigidi.

Serve un ragionamento clinico capace di integrare anamnesi, test, imaging, biomeccanica, qualità dei tessuti, aspettative del paziente, esercizio terapeutico, terapia manuale, terapie strumentali, ergonomia e comunicazione tra professionisti.

La chirurgia ha un ruolo fondamentale quando indicata, ma la riabilitazione rappresenta nella maggior parte dei casi una componente centrale del percorso. Allo stesso tempo, la fisioterapia non può ridursi a una sequenza di esercizi o tecniche passive: deve diventare educazione, relazione, progressione, personalizzazione e presa in carico globale.

Conclusioni

La Masterclass sulla spalla dolorosa ha confermato un messaggio forte: il dolore di spalla non si cura con un protocollo, ma con un ragionamento clinico condiviso.

La spalla dolorosa non appartiene solo al chirurgo e non appartiene solo al fisioterapista. Appartiene al paziente. E proprio per questo richiede una squadra capace di comunicare, confrontarsi e costruire un percorso realmente personalizzato.

L’evento ha permesso di mettere in dialogo competenze diverse, valorizzando la prospettiva chirurgica di Giovanni Di Giacomo, la visione riabilitativa internazionale di Frédéric Srour e il contributo clinico dei moderatori Francesco Inglese, Angelo Mangano ed Elena Silvestri.

Il risultato è stato un evento di alto valore formativo, capace di ricordare a tutti i professionisti della riabilitazione che la spalla dolorosa deve essere interpretata, compresa e trattata attraverso una visione moderna, integrata e realmente centrata sul paziente.

Redazione de Il Riabilitatore Magazine