Guido Orlandini e la semeiotica del dolore: quando la riabilitazione deve partire dal meccanismo, non dal sintomo

Una serata di grande valore clinico per “Il Riabilitatore Talk Show”

Il dolore è probabilmente il motivo più frequente per cui un paziente si rivolge a un medico, a un fisiatra, a un reumatologo, a un terapista del dolore o a un fisioterapista. Eppure, proprio il dolore è ancora troppo spesso interpretato in modo superficiale: come semplice intensità da misurare, come area anatomica da trattare, come sintomo da spegnere o come conseguenza automatica di un reperto radiologico.

Il webinar organizzato da Il Riabilitatore Talk Show con il Prof. Guido Orlandini ha avuto il merito di riportare il dolore al centro del ragionamento clinico, non come entità generica, ma come fenomeno complesso da leggere, interpretare e comprendere attraverso la semeiotica algologica.

La serata, moderata da Marco Bonifacio con la partecipazione di Alessandro Conforti, Enricomaria Mattia e di Marco Musorrofiti, ha rappresentato un momento di confronto di grande livello tra medicina del dolore, reumatologia, fisiatria e riabilitazione. Il filo conduttore è stato chiaro fin dall’inizio: prima di trattare il dolore, bisogna capirne il meccanismo patogenetico.

Che cosa significa fare semeiotica del dolore

Il Prof. Orlandini ha definito la semeiotica del dolore come lo studio delle espressioni cliniche del dolore, finalizzato a risalire ai meccanismi patogenetici che lo producono e alla sede della lesione algogena che li ha attivati.

Questo passaggio è fondamentale: il dolore non va letto soltanto in base alla sua localizzazione o alla sua intensità, ma attraverso una valutazione clinica strutturata. L’obiettivo non è semplicemente dare un nome alla patologia, ma comprendere quale meccanismo stia generando quel dolore in quello specifico paziente.

In questa prospettiva, la diagnosi patogenetica assume un ruolo centrale. Significa chiedersi: il dolore è tessutale? È neuropatico? È sostenuto da un danno muscolo-scheletrico, viscerale, superficiale, da una lesione nervosa, da una deafferentazione, da una disfunzione dell’apparato nocicettivo?

Solo dopo questa analisi si può arrivare a una diagnosi sindromica realmente utile. Perché, come ha ricordato Orlandini, alcune etichette diagnostiche comunicano poco o nulla sul piano clinico. Dire “low back pain”, o più semplicemente “mal di schiena”, significa solo indicare una sede dolorosa, ma non spiegare il meccanismo che produce il dolore. Ben diverso è parlare, per esempio, di sindrome miofasciale del trapezio o di tendinite del sovraspinato, perché in questi casi la diagnosi contiene già un riferimento più preciso alla sede e alla struttura algogena.

La visita prima degli esami strumentali

Uno dei messaggi più forti della relazione è stato il richiamo alla centralità della visita algologica. Secondo Orlandini, un errore frequente della medicina contemporanea è partire dagli esami strumentali, mentre il percorso corretto dovrebbe essere l’opposto: prima la visita, poi gli accertamenti mirati.

La visita algologica comprende anamnesi, esame obiettivo e successiva scelta delle indagini strumentali. L’anamnesi deve valutare la cronologia del dolore, la topografia e i caratteri clinici. È importante capire da quanto tempo il dolore è presente, se l’esordio è stato improvviso o graduale, se è stato preceduto da un trauma, se ha avuto remissioni, se è in aggravamento, in miglioramento o se mantiene la stessa intensità.

Un passaggio particolarmente interessante ha riguardato proprio l’intensità del dolore. Il Prof. Orlandini ha sottolineato come la misurazione dell’intensità, pur utile per valutare l’efficacia di un trattamento, sia stata spesso sopravvalutata. Il dolore è un’esperienza soggettiva e la sua intensità non basta a definirne la natura: due pazienti con la stessa patologia possono riferire livelli di dolore molto diversi.

Molto più rilevante, ai fini del ragionamento clinico, è la topografia del dolore: dove viene percepito, come si distribuisce, se è locale, metamerico, periferico, centrale, superficiale o profondo. La distribuzione del dolore può fornire indicazioni decisive sulla sede della lesione e sul meccanismo che la sostiene.

Dolore, nocicezione e interpretazione mentale

Uno dei momenti più significativi della discussione è stato il chiarimento sulla differenza tra nocicezione e dolore.

La nocicezione è il fenomeno elettrico e neurofisiologico che trasporta informazioni potenzialmente lesive verso il sistema nervoso centrale. Il dolore, invece, è qualcosa di più: è l’elaborazione mentale, affettiva e percettiva di quell’informazione. Come ha ricordato il Prof. Orlandini, il dolore è un vissuto, un’interpretazione, un’esperienza, in definitiva un’emozione.

Questa distinzione è essenziale per chi si occupa di riabilitazione. Significa che non possiamo ridurre il dolore alla semplice presenza di uno stimolo periferico. Il dolore coinvolge il sistema nervoso, la soglia percettiva, l’esperienza del paziente, il contesto, i meccanismi di elaborazione centrale e, in alcuni casi, la disfunzione dell’apparato nocicettivo stesso.

Il dolore cronico non è solo una questione di tempo

Un altro punto di forte impatto è stato il tema del dolore cronico. La distinzione temporale, spesso basata sulla durata superiore a tre o sei mesi, è stata considerata insufficiente: il dolore cronico non può essere definito esclusivamente dalla sua durata.

Secondo Orlandini, in alcuni casi il dolore può essere cronico fin dall’inizio, perché ciò che lo caratterizza non è soltanto la persistenza nel tempo, ma il meccanismo patogenetico che lo sostiene. Quando è presente una disfunzione dell’apparato nocicettivo, il problema non è semplicemente un dolore che dura da molto tempo, ma un’alterazione della soglia dolorifica e del sistema che dovrebbe regolare la percezione del dolore.

Questo concetto è particolarmente importante nella pratica riabilitativa. Non tutti i dolori persistenti diventano automaticamente dolori cronici nel senso patogenetico del termine, e non tutti i dolori cronici sono la semplice evoluzione temporale di un dolore acuto. In alcuni pazienti, la riduzione della soglia del dolore può rendere dolorosi stimoli che normalmente non dovrebbero esserlo.

Dolore “nociplastico” o disfunzione dell’apparato nocicettivo?

Durante la tavola rotonda è stato affrontato anche il tema, oggi molto discusso, del dolore nociplastico. Il Prof. Orlandini ha espresso una posizione critica verso questo termine, ritenendolo poco preciso sul piano etimologico e fisiopatologico.

Secondo la sua impostazione, sarebbe più corretto parlare di disfunzione dell’apparato nocicettivo o, riprendendo una terminologia più specifica, di nocipatia. In questa prospettiva, il punto centrale non è attribuire al paziente un’etichetta generica, ma riconoscere se vi sia un’alterazione della soglia del dolore.

Un esempio clinico è quello del paziente con gonartrosi. La gonartrosi può produrre dolore attraverso meccanismi tessutali e muscolo-scheletrici, ma se il paziente presenta anche una disfunzione dell’apparato nocicettivo, percepirà quel dolore in modo molto più intenso. In questo caso, la disfunzione del sistema nocicettivo può essere un cofattore patogenetico, non necessariamente la causa unica del dolore.

Dolore neuropatico: non tutti i dolori sono uguali

Grande attenzione è stata dedicata anche al dolore neuropatico. Orlandini ha distinto diversi meccanismi: dolore da ipereccitabilità dei nocicettori, da demielinizzazione, da neuropatia assonale, da danno delle piccole fibre, da deafferentazione centrale.

La distinzione non è puramente teorica: ha conseguenze terapeutiche dirette. Nel dolore tessutale si può agire con procedure e farmaci che contrastano la nocicezione. Nel dolore neuropatico, invece, il meccanismo è diverso: non si tratta più semplicemente di un danno tessutale periferico, ma di un’attivazione anomala del sistema nervoso.

Particolarmente interessante è stata la discussione sulla neuropatia assonale e sul ruolo del secondo neurone. In questa condizione, secondo Orlandini, alcuni farmaci frequentemente utilizzati nella pratica clinica — come gabapentin, pregabalin e oppiacei — potrebbero non avere il significato terapeutico che spesso viene loro attribuito, mentre assumono rilievo le molecole che agiscono sul secondo neurone, come amitriptilina, duloxetina e baclofene. Si tratta di aspetti specialistici che richiedono competenza medica, ma importanti anche per il riabilitatore, perché aiutano a comprendere perché alcuni dolori rispondano poco o nulla a determinati approcci terapeutici.

Dolore psicogeno: una diagnosi da non fare per esclusione

Un capitolo delicato della relazione ha riguardato il dolore psicogeno. Orlandini ha invitato a distinguere tre situazioni molto diverse: disturbi psichici concomitanti al dolore, disturbi psichici provocati dal dolore e disturbi psichici che provocano dolore.

Solo quest’ultima condizione rappresenta il vero dolore psicogeno, che secondo il professore è raro, ma clinicamente molto importante da riconoscere. Il punto decisivo è che non deve essere una diagnosi di esclusione: non basta dire che un dolore è psicogeno perché non si trova una causa organica evidente.

Esistono invece criteri clinici che possono orientare il sospetto: la presenza contemporanea di molteplici disturbi non congruenti, l’incongruenza tra i sintomi, la mancanza di correlazione tra i vari disturbi e la possibilità che il malessere psichico venga convertito in manifestazioni corporee, come dolore, plegie o disturbi sensoriali.

Riconoscere questi quadri è fondamentale per evitare trattamenti inutili o dannosi. Se non c’è una patologia organica che sostiene il dolore, trattare il paziente come se quella patologia esistesse può peggiorare il problema.

Il ruolo della riabilitazione: il trattamento viene dopo la diagnosi patogenetica

Il webinar ha avuto un impatto particolare per il mondo della riabilitazione. Molti pazienti arrivano dal fisioterapista perché hanno dolore. Ma proprio per questo il fisioterapista deve avere strumenti concettuali per non confondere il sintomo con il meccanismo che lo produce.

La terapia manuale, l’esercizio terapeutico, le energie fisiche e le strategie educative possono essere strumenti preziosi, ma non possono essere applicati in modo indifferenziato. Il punto non è scegliere una tecnica “contro il dolore”, ma capire quale dolore si ha davanti.

Durante la discussione è emerso anche il tema dell’esercizio terapeutico, oggi spesso proposto come risposta universale al dolore muscolo-scheletrico. Orlandini ha richiamato alla prudenza: in alcuni casi il movimento è fondamentale, in altri può aumentare il dolore, soprattutto quando il dolore è incidente, cioè provocato dal carico o dal movimento stesso.

Questo non significa svalutare la riabilitazione, ma al contrario rafforzarne il valore clinico. Una riabilitazione realmente moderna non può prescindere dalla diagnosi patogenetica. Il carico, il movimento, la terapia manuale e le tecnologie devono essere dosati e scelti sulla base del meccanismo che sostiene il dolore.

Mal di schiena: non basta dire lombalgia

Uno dei passaggi più utili per i professionisti della riabilitazione ha riguardato il mal di schiena. Secondo Orlandini, “mal di schiena” è un’espressione descrittiva, non una diagnosi: indica una sede, ma non dice nulla sulla causa reale del dolore.

Nel dolore lombare bisogna quindi chiedersi quale struttura sia coinvolta e quale meccanismo stia producendo il sintomo: articolazioni zigoapofisarie, legamenti, muscoli, sindrome miofasciale, dolore riferito, componente metamerica, eventuale lesione neurologica.

La patologia delle faccette articolari e la sindrome miofasciale sono state citate come cause frequenti di dolore lombare. Ma il punto essenziale è che il trattamento cambia radicalmente a seconda del meccanismo. Per questo parlare genericamente di lombalgia rischia di diventare clinicamente povero, se non viene accompagnato da una reale analisi eziopatogenetica.

Arto fantasma e schema corporeo

Tra le domande del pubblico è emerso anche il tema dell’arto fantasma. Orlandini ha distinto la sensazione dell’arto fantasma, legata alla persistenza dello schema corporeo, dal dolore dell’arto fantasma.

La percezione di avere ancora una parte del corpo amputata può dipendere dal mantenimento dell’immagine corporea. Il dolore, invece, può essere interpretato come dolore di proiezione, generato da una sorgente periferica — come un neuroma d’amputazione — ma percepito come proveniente dal territorio normalmente innervato da quella fibra nervosa.

Anche questo esempio conferma un concetto centrale: la sede in cui il paziente percepisce il dolore non coincide necessariamente con la sede della lesione algogena.

Una lezione di metodo clinico

Il valore principale del webinar non è stato solo l’aggiornamento scientifico, ma il richiamo a un metodo. Orlandini ha invitato i professionisti a non accontentarsi di etichette, protocolli o automatismi terapeutici.

Il dolore va interrogato. Va osservato nella sua cronologia, nella sua topografia, nella sua distribuzione, nella sua qualità, nei suoi rapporti con il movimento, con il carico, con la sensibilità, con i deficit neurologici, con l’allodinia, con la possibile evidenza di una lesione algogena. Solo integrando questi elementi si può arrivare a una decisione terapeutica motivata.

Per il mondo della riabilitazione il messaggio è fondamentale: non esiste un trattamento realmente efficace senza una corretta interpretazione clinica del dolore. La domanda non è soltanto “dove fa male?”, ma “perché fa male?”, “quale meccanismo produce quel dolore?”, “quale struttura è coinvolta?”, “quale sistema è alterato?”, “quale trattamento ha senso in questo specifico paziente?”.

Conclusioni

La serata con il Prof. Guido Orlandini ha rappresentato un momento di alta formazione per tutti i professionisti che si occupano di dolore. Il suo messaggio è stato netto: la semeiotica del dolore non è un esercizio teorico, ma uno strumento indispensabile per orientare la diagnosi, evitare trattamenti inappropriati e costruire percorsi terapeutici realmente coerenti.

Per medici, fisioterapisti e professionisti della riabilitazione, questa visione impone un cambio culturale: passare dal trattamento del sintomo alla comprensione del meccanismo. Dal dolore come numero al dolore come fenomeno clinico. Dalla sede anatomica alla diagnosi patogenetica.

È in questo spazio che la riabilitazione può diventare davvero più precisa, più efficace e più integrata con la medicina del dolore.

Le vie del dolore, come è stato ricordato nella chiusura del webinar, possono sembrare infinite. Ma il compito del clinico è proprio quello di individuarle, comprenderle e trattarle con metodo.

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Dott. Marco Musorrofiti
Fisioterapista
Direttore de IL RIABILITATORE MAGAZINE
Direttore de ScienzeRiabilitative.it